李 治,彭愛民,夏和桃

(1.北京廣外醫(yī)院,北京 100055;2.北京骨外固定研究所,北京 100071)

因交通事故及工傷所致脛腓骨骨折病例逐漸增多,因污染嚴(yán)重及局部解剖特點(diǎn),經(jīng)清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后不少病例會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性及感染性脛骨干骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥,經(jīng)常規(guī)治療且經(jīng)久不愈。我院自 1996～2009年收治了 15例脛骨干骨髓炎、骨缺損,均采用大段病骨切除,同時(shí)在干骺端行截骨延長,應(yīng)用骨外固定技術(shù),全部病例均恢復(fù)了脛骨和肢體長度,缺損端達(dá)到骨性愈合。

臨床資料

1 一般資料 本組 15例均為男性;年齡 19～38歲,平均29歲。病變區(qū)域均在脛骨中或中下段。11例為開放性粉碎骨折、鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)骨髓炎和骨不連,其中 4例有脛前皮膚缺損,面積各約 3cm×8cm～6cm×10cm,2例伴竇道及炎性分泌物,鋼板及部分脛骨外露;另外 4例為外固定術(shù)后出現(xiàn)骨折斷端萎縮硬化及死骨形成,病程 9～16個(gè)月,入院前曾接受手術(shù)治療 1～3次。

2 治療

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前 1周對有膿性分泌物者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以備術(shù)前 1天開始行抗生素治療。根據(jù)X線片預(yù)測欲清除病灶及截骨的大致長度,所選鋼環(huán)的大小與安放位置,測量患肢周徑,以環(huán)內(nèi)緣距肢體皮膚 2～3cm為宜,將準(zhǔn)備好的改良 Ilizarov架及附件、克氏針消毒備用。

2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉。循原切口暴露病變區(qū)域(原切口周邊若有廣泛瘢痕則另尋切口),取出內(nèi)固定物,切除全部病變硬化骨質(zhì)及兩斷端瘢痕纖維組織,鑿?fù)ㄋ枨?兩端修平。過氧化氫、慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗,清創(chuàng)后縫合缺損部位的皮膚并置引流,缺損過多不勉強(qiáng)覆蓋,可敞開換藥,其中 2例行皮膚牽引。本組病例病骨切除長度 6～20cm不等,缺損處術(shù)后均曠置。重新消毒鋪單更換手術(shù)器械,創(chuàng)面無菌包扎。在脛骨結(jié)節(jié)下 1～2cm擬截骨部位上下各 1～2cm遠(yuǎn)(根據(jù)患肢小腿長度)與脛骨平臺(tái)平行,垂直于脛骨干,交叉穿入各 2枚 2～2.5mm克氏針,其上有 1針貫穿腓骨小頭,同 1平面鋼環(huán)克氏針交角約 25°～45°,另 1組各 2枚克氏針,在骨缺損上下以同樣角度交叉穿入組裝成全針+半針的環(huán)形外固定架,使用拉緊器拉緊克氏針使之保持一定張力,在脛骨嵴外側(cè)做小切口(長 4～6cm),小拉鉤顯露脛骨干,切開骨膜環(huán)形剝離勿將其撕裂,以低速骨鉆環(huán)形鉆孔,骨刀鑿穿骨孔間骨皮質(zhì),確認(rèn)截骨完全,縫合骨膜與切口。

2.3 術(shù)后抗生素治療 5～10天,7天后開始骨延長,每天0.67～1.0mm,分 2～4次完成,針孔及創(chuàng)面定期清潔換藥,注意保持針眼處干燥,酒精勿入針孔內(nèi)。患者可早期鍛煉膝踝功能,每 3～4周拍 X線光片復(fù)查 1次,觀察延長區(qū)骨痂生長情況及遷移骨端有無偏離脛骨軸線。經(jīng) 8～50周(平均 14周),當(dāng)骨缺損處會(huì)師時(shí)則行斷端加壓固定,繼續(xù)維持外固定架固定,平均 7個(gè)月,達(dá)到臨床骨性愈合,其中 4例皮膚缺損者在清創(chuàng)術(shù)后 1～3個(gè)月創(chuàng)面分別愈合。此時(shí)鼓勵(lì)患者帶架負(fù)重行走。在負(fù)重時(shí)使斷端對合處有一定的應(yīng)力刺激,促進(jìn)了斷端骨痂生長。

3 結(jié)果 本組 15例骨缺損區(qū)及延長區(qū)全部達(dá)到骨性愈合,平均延長 9.6cm,延長區(qū)骨愈合數(shù)指 36d/cm,平均帶架時(shí)間10個(gè)月,未發(fā)生軸線偏移及關(guān)節(jié)功能障礙,有皮膚缺損的亦恢復(fù)良好外觀。5例術(shù)后多個(gè)針孔輕微感染,經(jīng)常規(guī)換藥和對癥治療而愈合,未見神經(jīng)血管損傷。

討 論

創(chuàng)傷骨折所致的脛骨干長段慢性化膿性骨髓炎、骨不連、皮膚缺損臨床很常見,治療上也很棘手,傳統(tǒng)的治療方法包括自體松質(zhì)骨移植和帶血管蒂的同側(cè)腓骨移植[1],吻合血管游離腓骨移植[2],這些移植方法效果較好,但手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高,術(shù)后患者的痛苦時(shí)間長并有一定風(fēng)險(xiǎn)。本方法的設(shè)計(jì)是將骨缺損端加壓固定與骨段延長相結(jié)合,成功的關(guān)鍵在于緩慢延長截骨端和牢固固定缺損端,利用張應(yīng)力和壓應(yīng)力原理促進(jìn)骨愈合。

延長部位和截骨方法的選擇:研究表明脛骨干骺端截骨延長具有骨血運(yùn)豐富、骨生長速度快、延長量大、愈合良好的優(yōu)點(diǎn),骨延長的速度控制在 1.0～1.25mm/d[3]。本組病例則限定在 1mm/d以內(nèi)。改良 Ilizarov外固定支架穩(wěn)定性好,可消除肢體各個(gè)方向的扭轉(zhuǎn)、剪切應(yīng)力。患者可早期下地活動(dòng)及功能鍛煉,改善和防止關(guān)節(jié)僵硬。該方法手術(shù)操作難度不高,無需內(nèi)固定和植骨,并發(fā)癥少,是一種有效地治療創(chuàng)傷性及感染性脛骨長段骨髓炎及骨不連的理想術(shù)式。

[1]時(shí)述山,胥少汀,李亞菲,等.帶蒂腓骨移位修復(fù)脛骨股骨長段骨缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2000,14(3):156-158.

[2]劉敏,崔忠寧.帶血管蒂腓骨移植 46例臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2004,27(1):63-65.

[3]高質(zhì)鋼,李起鴻.不同延長速度對延長肢局部血流量骨愈合的影響[J].中華骨科雜志,1997,17(8):510-513.