史樹忠 李峰鳴 姜家泰

(江蘇省響水縣第二人民醫(yī)院外科,224611)

股骨遠端骨折是高能量損傷,其發(fā)生率占所有股骨骨折的 4%,由于骨折部位結構的特點,骨折后多為粉碎性,不穩(wěn)定骨折,難以牢固固定。骨折接近膝關節(jié),波及到關節(jié)面,易影響膝關節(jié)活動,是最難治的骨折之一。[1]股骨遠端骨折常伴骨缺損,處理較困難。 我院自 2006年 1月～ 2008年 5月采用髁支持板加自體骨移植治療股骨遠端骨折 15例,效果滿意,現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例中男 11例,女 4例。年齡 21歲～ 55歲。致傷原因：交通事故傷 12例,高處墜落傷 3例。閉合骨折 10例,開放性損傷 5例。按 Mu ller股骨遠端骨折分型,A 1型 3例,A 2型 3例,A 3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 1例。

病人入院后,先明確診斷,注意合并傷,有休克、內臟破裂、顱腦損傷者先搶救生命;開放性骨折先行切口清創(chuàng)縫合,并行牽引維持,擇期手術治療。

1.2 手術方法 采用全麻或硬膜外麻醉,取大腿下段外側縱切口,從大腿外側遠端1/3縱形向下,遠端向內至脛骨結節(jié),切開髂脛束,從股二頭肌與股外側肌間隙進入,將股外側肌向前向內牽開,切開關節(jié)囊,將髕骨與伸肌一起牽向內側,顯露骨折端。髁間骨折先復位滿意后,放入鋼板了解遠端螺釘孔的位置,取出鋼板,于螺釘孔的位置用 2枚～ 3枚克氏針臨時固定,然后復位髁上骨折。放入足夠長的髁支持鋼板,髁部用 4枚～ 6枚松質骨螺釘固定,股骨近端骨折段至少有 4枚皮質骨螺釘,如有較大的骨塊可用皮質骨螺釘另行固定,再根據骨缺失的多少,取同側或雙側髂骨填充。股骨內側缺損一定要植骨。常規(guī)放置負壓引流管。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素防治感染,24小時～ 48小時后拔除負壓引流管。根據骨折粉碎程度及內固定牢固程度,指導患者康復治療,如骨折固定牢固,患肢不用外固定。

2 結果

本組隨訪 6個月～ 20個月,骨折均愈合,無鋼板螺釘松動、斷裂,無感染病例。根據 Kilmer股骨遠端骨折功能評定標準[2]進行評價。優(yōu)：膝關節(jié)完全伸直,屈曲大于 120°,無疼痛、畸形,下肢縮短小于1cm。 良：膝關節(jié)完全伸直,屈曲大于 90°,無或偶爾疼痛,下肢縮短小于 2cm。一般：膝關節(jié)伸直小于10°,屈大于 60°,有經常輕度疼痛 ,畸形大于 10°,下肢縮短小于 3cm。差：膝關節(jié)伸大于 10°,屈小于 60°,持續(xù)性較嚴重疼痛,畸形大于 10°,下肢縮短大于3cm,本組優(yōu) 8例,良 5例,一般 2例,優(yōu)良率86.7%。

3 討論

股骨遠端骨折多為高能量暴力所致,多有松質骨的嵌壓、髁部和 /或髁上骨質缺損、開放性骨折造成的骨丟失。膝關節(jié)內外結構及周圍組織損傷,關節(jié)內血腫的機化,極易造成關節(jié)內外廣泛黏連,導致膝關節(jié)強直。因此,股骨遠端骨折的治療較為困難。治療的目的是恢復下肢骨骼長度和軸線,膝關節(jié)解剖復位可以或延緩創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。植骨補充骨缺損,避免剪切應力引發(fā)骨折不愈合和鋼板疲勞斷裂。

髁鋼板的優(yōu)點是根據股骨遠端外側的解剖形狀而設計,分為左右兩側,有不同長度規(guī)格,遠端有 2個翼,其上有 6個空,可供 6.5cm的松質骨螺釘旋入,可根據髁間情況調整螺釘方向。遠端翼部與鋼板體部呈 10°外旋,并 95°弧形向外,與股骨遠端的解剖形狀相符,能與股骨遠端緊密貼合而不引起內外翻畸形。近端為中厚鋼板,能承受較大應力,固定堅強牢固。可以用于多種類型骨折的固定。

骨缺損最佳治療方法是植骨。自體骨來源于自身的骨組織,無免疫排斥反應,有很強成骨能力,容易愈合,被視為最理想的植骨材料。

術中盡可能恢復股骨髁解剖形態(tài)。根據由遠及近,先關節(jié)內后關節(jié)外,從復雜到簡單的原則,在直視下盡可能將骨折解剖復位。骨折處有骨缺損、松質骨壓縮,應該植骨;股骨髁上骨折粉碎或骨質缺損時,必須植骨。鋼板對側由于植骨愈合,很快得到支撐,避免因鋼板的應力集中而發(fā)生疲勞彎曲和折斷[3]。

治療股骨遠端粉碎骨折,要保證穩(wěn)定內固定和移植骨的愈合,往往又與早期膝關節(jié)活動鍛煉的要求形成矛盾。先期為保證內固定的穩(wěn)定有時加用石膏托外固定 5周。待連續(xù)骨痂形成后,扶雙拐不負重下地行走,并加強膝關節(jié)伸屈鍛煉,骨折愈合后加強功能鍛煉。我們認為用髁支持鋼板加自體骨移植是治療股骨遠端粉碎性骨折的良好方法。但功能恢復受到多種因素影響,有待進一步探討。

1 胥少汀.葛寶豐.徐印坎.實用骨科學 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社 .第 3版.2005,740.

2 孫永健.黃潮桐.裴國獻.等.拉力螺絲釘配合髁支持鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折 [J].中國矯形外科雜志.2004,12(2)：176～178.

3 喻長純.王戰(zhàn)朝.楊明路.股骨髁支撐鋼板治療股骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志.2005,20(10)：701.