陸明清，朱君瑤，朱曉蕓

(解放軍113醫(yī)院檢驗科，浙江 寧波 315040)

燒傷病人由于燒傷部位失去皮膚的保護，為微生物侵入機體提供了條件，很容易造成創(chuàng)面的感染，嚴重時可危及患者的生命；同時燒傷患者因體位關系使部分創(chuàng)面長時間受壓，局部組織循環(huán)不良，缺氧、潮濕、積液、積膿導致創(chuàng)面加深、細菌繁殖、加重感染。醫(yī)院燒傷科是醫(yī)院感染的高危病區(qū)，有很多特殊的危險因素，感染率高，情況復雜，深人研究其危險因素，采取相應措施，對預防和控制醫(yī)院內感染的發(fā)生具有重要的意義。而準確地檢測、分離和鑒定其引起感染的病原菌并進行抗生素敏感試驗，既是臨床微生物學研究的重要課題，也是進行醫(yī)院感染監(jiān)測，指導正確合理使用抗生素，防止細菌耐藥性的重要手段。為了解我院傷口感染菌的分布趨勢及其耐藥情況，為臨床提供抗菌藥物應用策略，指導臨床抗感染的經驗治療，本組對近2年來自我院燒傷患者創(chuàng)面分泌物感染病原菌的分布情況及主要病原菌對常用抗生素的耐藥情況進行分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2008年7月～2010年6月來自我院燒傷科住院患者送檢的創(chuàng)面分泌物共659份。

1.2 細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗 創(chuàng)面分泌物用無菌棉拭子涂抹傷創(chuàng)面基底層送檢，標本的接種和病原菌分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，菌株鑒定應用法國生物梅里埃公司的Vitek32鑒定系統(tǒng)，選擇不同鑒定卡鑒定至種；用K-B瓊脂擴散法進行體外藥敏試驗。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自浙江省臨檢中心。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS軟件對資料進行統(tǒng)計分析，藥敏試驗中介者歸入耐藥。

2 結果

2.1 燒傷患者創(chuàng)面感染菌的分布情況 兩年來從659份燒傷患者的創(chuàng)面分泌物分離出578株細菌，共涉及37種病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，共314株占54.33%，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌為主；陽性菌247株占42.73%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其它凝固酶陰性葡萄球菌為主，同時真菌也占有一定比例(見表1)。

2.2 燒傷患者創(chuàng)面感染菌的耐藥情況 (1)燒傷患者傷口感染的革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥性分析(見表2)，以萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最好。(2)燒傷患者創(chuàng)面感染的革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥性分析(見表3)，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率相對較低。

表1 燒傷患者創(chuàng)面分泌物病原菌種類分布

3 討論

本組調查結果顯示細菌分布前5位的依次為：肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌，此結果與國內一些文獻報道有所不同[1-3]，說明燒傷病房細菌譜有著一定的遷移或差異，有不同的地域性及各單位燒傷創(chuàng)面處理方法而存在一定的差異。本院腸桿菌科的細菌感染占48.10%，特別肺炎克雷伯菌占總病原菌的39.8%，取代了銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌而居首位，應引起燒傷科醫(yī)生的高度關注，加強創(chuàng)面的處理及合理用藥，注重燒傷科內環(huán)境達標，做好消毒隔離工作，積極預防醫(yī)院內感染的發(fā)生。

在耐藥性方面，我院分離的葡萄球菌對青霉素的耐藥性為100.0% ，對紅霉素、頭胞唑啉、慶大霉素、氯潔霉素、苯唑西林、四環(huán)素、復方新諾明、左氧氟沙星均有較強的耐藥性，萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最好，萬古霉素仍然是治療葡萄球菌感染的理想藥物，尚未分離到萬古霉素耐藥菌株。本組結果表明，肺炎克雷伯氏菌在我院燒傷病區(qū)耐藥菌已有流行趨勢，對頭孢菌素的耐藥性較為嚴重，頭孢菌素已不適于該菌的治療與預防用藥，這主要與其產超廣譜β-內酰胺酶有關[4]。有報道稱，革蘭陰性桿菌能產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)和Bushl組β-內酰胺酶，導致其對第三代頭孢菌素及氨曲南產生耐藥并波及第四代頭孢菌素。銅綠假單胞菌對第1、2代頭孢菌素、復方新諾明的耐藥率為100.0%，對頭胞吡肟、頭胞他啶 、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南等耐藥性較強，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低，對亞胺培南的耐藥率也高達74.1%，高于胡錫浩等報道的35%[5]。由于銅綠假單胞菌的多重耐藥性，使臨床對新的廣譜抗生素過分依賴使用，導致其在短時間內對亞胺培南的耐藥率迅速上升[6]，應當引起我院燒傷病房的高度重視，已不適于經驗治療。有研究顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥的主要機制是其外膜特異性通道OprD2和OprE缺失造成外膜通透性下降，以及產生能水解碳青霉烯類抗生素的金屬酶[7]。另有研究報道，β-內酰胺類藥物與氟喹諾酮類聯(lián)可用治療銅綠假單胞菌是切實可行的，這種聯(lián)用方式不僅可阻止耐藥性的產生，還可能表現出抗銅綠假單胞菌的協(xié)同或相加作用。因此，選擇β-內酰胺類與喹諾酮類藥物聯(lián)合使用，阻止銅綠假單胞菌耐藥性產生，減少碳青霉烯類藥物選擇性壓力，臨床可推薦使用。

表2 燒傷患者創(chuàng)面感染主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率

表3 燒傷患者創(chuàng)面感染主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率

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