劉自光，汪江萍，黃茂倫，李裕強(qiáng)

(廣東順德婦幼保健院病理科 528300)

術(shù)中快速診斷是病理醫(yī)師一項(xiàng)非常重要而又極富挑戰(zhàn)性的工作，它直接影響手術(shù)過(guò)程和手術(shù)方式，要求病理醫(yī)師在極短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病變作出正確診斷。本文對(duì)乳腺疾病冷凍切片結(jié)合組織印片的病理資料進(jìn)行回顧性分析，以提高術(shù)中快速診斷的正確性。

1 材料與方法

收集2007年1月～2009年12月術(shù)中乳腺快速冰凍切片標(biāo)本250例，100例輔以術(shù)中組織細(xì)胞印片，HE染色、光鏡閱片，20min～40min發(fā)出報(bào)告。全部冷凍切片與最后石蠟切片進(jìn)行對(duì)比，以石蠟切片診斷為準(zhǔn)，將冰凍切片診斷結(jié)果分為三類(lèi)。(1)確診：冰凍切片診斷與石蠟切片完全相同或良惡性原則一致，包括完全符合(冰凍與石蠟切片診斷完全一致)和基本符合(良惡性質(zhì)一致，但分級(jí)分類(lèi)有差異)。(2)未確診(延遲診斷或滯診)：指冰凍切片未能明確診斷，需等石蠟切片獲取最后的診斷。(3)誤診：腫瘤良惡性診斷錯(cuò)誤，分假陽(yáng)性(良性誤診為惡性)和假陰性(惡性誤診為良性)。

2 結(jié)果

250 例乳腺病變冰凍切片中：術(shù)中冰凍切片診斷良性病變208例，惡性病變36例，良惡交界性6例，確診率97.6%(244/250)。 冰凍考慮良惡交界性6例中：石蠟常規(guī)確診1例良性，1例惡性小葉原位癌伴浸潤(rùn)；4例交界性分別為2例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生，1例乳腺硬化性病變，1例葉狀腫瘤。惡性及可疑病例均輔以術(shù)中組織細(xì)胞印片共100例：良性61例(61%)，交界性或疑癌難定6例(6%)，惡性33例(33%)，確診率94%。交界性或疑癌難定6例中4例經(jīng)印片和冰凍結(jié)合得到確診，兩者結(jié)合確診率99.2%(248/250)，延遲診斷率0.8%(2/250)，誤診假陰性0.4%(1/250)。確診病例中完全符合240例，占96%；基本符合占8例，占3.2%；延遲診斷病例為2例(1.6%)，其中假陰性誤診1例(0.4%)，無(wú)假陽(yáng)性病例。全部病例中，良性病變?yōu)?13例 (85.2%)，惡性腫瘤37例(14.8%)，良惡性病變之比為5.76:1。37例惡性腫瘤中較早期的癌(腫瘤直徑小于2cm或原位癌)占40.5%(15/37)，前3位者為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、浸潤(rùn)性小葉癌;良性病變前3位為乳腺增生癥、纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤。乳腺病變快速診斷分布及與石蠟對(duì)照具體見(jiàn)表1。

3 討論

表1 250例乳腺病變快速診斷分布及與石蠟對(duì)照

隨著乳腺X線(xiàn)鉬靶等影像技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的早期乳腺癌或肉眼不能辨認(rèn)的異常乳腺病灶得以發(fā)現(xiàn)和要求術(shù)中快速診斷。術(shù)中快速診斷具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，無(wú)論組織印片、冷凍切片和快速石蠟切片均各有利弊，客觀上存在假陽(yáng)性、假陰性和延遲診斷的問(wèn)題，應(yīng)引起高度重視[1～3]。本組冰凍切片輔助以組織印片聯(lián)合診斷，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得較好效果，有效地協(xié)助了乳腺外科業(yè)務(wù)的拓展。

3.1 冷凍切片與石蠟切片結(jié)果對(duì)照分析 國(guó)內(nèi)外乳腺病變冰凍切片診斷的正確率為 96.1%～99.6%[1，3，4]， 我們的診斷正確率為97.6%，并發(fā)現(xiàn)37例惡性腫瘤中較早期的癌(腫瘤直徑小于2cm或原位癌)占40.5%(15/37)，這可能與我院的專(zhuān)科技術(shù)業(yè)務(wù)和不斷提高乳腺病變冰凍切片診斷能力有關(guān)。我院常規(guī)采用術(shù)中冰凍切片診斷乳腺增生性病變，以及時(shí)為臨床醫(yī)生提供最佳的手術(shù)方式，避免因惡性腫瘤未及時(shí)手術(shù)導(dǎo)致病變擴(kuò)散而降低手術(shù)療效。本組冰凍良惡交界性6例延遲診斷，石蠟常規(guī)確診1例良性，1例惡性小葉原位癌伴浸潤(rùn)；4例交界性分別為2例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生，1例乳腺硬化性病變，1例葉狀腫瘤。通過(guò)冰凍切片與石蠟切片的比較分析，我們深刻認(rèn)識(shí)到在冰凍切片上對(duì)大體標(biāo)本的肉眼觀察及觸摸手感相當(dāng)重要，一般乳腺癌的大體特點(diǎn)如質(zhì)硬，邊界不清，或軟如腦髓，黏液狀，乳頭狀，壞死篩狀等都較明顯。在鏡下，對(duì)典型的組織學(xué)表現(xiàn),診斷一般無(wú)大困難。需要提高警惕的是乳腺增生癥中硬化性腺病與硬癌的鑒別、終末導(dǎo)管－小葉單位上皮增生性病變的診斷與鑒別診斷、低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌、黏液腺癌(尤其是細(xì)胞成分很少時(shí))、小管癌等有時(shí)判斷很困難。對(duì)于診斷不順利者，一定注意以下幾點(diǎn)①上皮細(xì)胞排列的極向和層次，核的非典型性；②乳頭狀病變的中軸有無(wú)纖維脈管束，有無(wú)肌上皮，有無(wú)壞死鈣化灶。③有無(wú)血管神經(jīng)的浸潤(rùn)。④乳腺良性旺熾性增生通常缺乏結(jié)構(gòu)和核的不典型性；而惡性上皮增生(包括部分不典型增生和原位癌)為一致性上皮呈微乳頭狀、實(shí)性增生，篩狀篩孔圓而整齊，細(xì)胞有異型，核常為中-高級(jí)別，常伴壞死等。鑒于冰凍切片質(zhì)量一般不如石蠟切片高，且取材有限，應(yīng)與臨床和患者密切溝通配合，對(duì)復(fù)雜性可疑惡性的核低級(jí)別病例進(jìn)行描述性延遲診斷待石蠟常規(guī)確診是明智之舉。

3.2 印片與石蠟切片結(jié)果對(duì)照分析 通過(guò)重取組織冰切或術(shù)中組織細(xì)胞印片等方法我們有效地提高術(shù)中診斷準(zhǔn)確率。印片具有操作簡(jiǎn)便、省時(shí)和取材廣泛、更有代表性等優(yōu)點(diǎn)，在冷凍切片同時(shí)作印片，可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相互佐證作用[4，5]，提高了診斷的可靠性，尤其對(duì)一些疑難病例可有效糾正快速診斷中可能存在的部分失誤。本組惡性及可疑病例均輔以術(shù)中組織細(xì)胞印片共100例，良性61例(61%)，交界性或疑癌難定6例(6%)，惡性33例(33%)，確實(shí)有效幫助冰凍切片診斷。其中1例乳腺炎性假瘤因富含漿細(xì)胞，重作兩次冷凍切片均擬診為浸潤(rùn)性低分化癌；1例乳腺淋巴瘤因冷凍切片見(jiàn)迷路濾泡腺樣結(jié)構(gòu)擬診為乳腺癌，由于印片細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰且?guī)в幸欢ńM織結(jié)構(gòu)，從而避免了誤診。同時(shí)印片也起到減緩術(shù)中快速診斷的風(fēng)險(xiǎn)性和病理診斷醫(yī)師的心理壓力作用，從而提高了診斷思維的準(zhǔn)確性。我們還發(fā)現(xiàn)在某些單純腫瘤切除的標(biāo)本中，因印片范圍廣利于發(fā)現(xiàn)局部或小灶癌變，避免了冷凍切片取材受限造成的失誤。

3.3 提高乳腺冰凍切片的診斷正確率的策略 通過(guò)對(duì)冰凍切片和常規(guī)石蠟切片的對(duì)比性回顧分析，了解診斷正確率、誤診率及延遲診斷是否恰當(dāng)，以及如何盡量減少延遲診斷，提高診斷水平，結(jié)合文獻(xiàn)[1，3，4，6，7]，我們體會(huì)到乳腺的冰凍切片診斷要注意如下的策略。①密切結(jié)合臨床綜合診斷。包括重視臨床檢查結(jié)果，與臨床醫(yī)師和患者良好的溝通，全面、認(rèn)真的肉眼觀察和鏡下觀察分析。②印片、冷凍和快速石蠟切片協(xié)同性診斷為值得推廣的有效嘗試。③竭力防范假陽(yáng)性與過(guò)度診斷，采取寧左勿右的保守原則，腫瘤分類(lèi)宜粗不宜細(xì)。對(duì)于術(shù)中冰凍無(wú)法明確診斷的病例，寧可延遲診斷也決不勉強(qiáng)診斷，否則會(huì)導(dǎo)致外科醫(yī)生無(wú)法補(bǔ)救的過(guò)度手術(shù)，給患者造成不可挽回的嚴(yán)重?fù)p害。若冰凍切片懷疑有癌變病灶或有癌的間質(zhì)浸潤(rùn)灶，可以增加切片數(shù)量，如果仍不能明確診斷，應(yīng)當(dāng)?shù)却炃衅M織學(xué)診斷。④認(rèn)識(shí)乳腺病變的復(fù)雜性，除熟練掌握常見(jiàn)的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與小葉癌、乳頭下與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、硬化性腺病和反射狀硬化性病變等疾病的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)外，對(duì)小管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、分泌性癌、涎腺型和汗腺型乳癌、炎性乳癌和化生性癌等十余種少見(jiàn)乳腺癌也要心中有數(shù)。

總之，為了提高乳腺冰凍切片的診斷正確率，病理醫(yī)師必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)積累病理診斷經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并且要重視切片技術(shù)和質(zhì)量，善于發(fā)揮集體智慧。

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