王繼貴

(中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南長沙 410011)

(譯自：Bolliger D，等.JAm Coll Cardiol 2009,54(17):1607-1608)

在廣泛的急性[1,2]和慢性[3～5]心臟病時，鈉尿肽(NPs)具有充分確定其危險性的標志物。也是重要的診斷和決定治療的基礎[6～8]。在非外科病人中，NPs滿足所有最近發(fā)表的臨床有用的危險因素標志物的標準[9]：預后價值增加額的預期效果、改變臨床處理的證據(jù)、根據(jù)改變處理其結果的改善以及分析的成本效益。相反，在外科病人，NPs作為臨床危險因素標志物的作用要少得多。在外科病人中獨立評價它們的價值是強制性的，因為圍手術期伴隨有許多特殊的問題，例如，血液動力學的迅速改變、夸大的應激反應以及高凝固性引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常及腎衰。

在本期雜志中，Karthikeyan等[10]提出他們的meta-分析：關于在經(jīng)受非心臟外科手術的病人中，NPs[腦鈉尿肽(BNP)和N-末端腦鈉尿肽原(NT-proBNP)]對不利心血管事件的預測價值。作者分析了9個研究，包括＞3,200例病人，確定非心臟外科手術后30天內(nèi)，術前NP水平升高同重要的不利心臟事件(MACE)的關系。有四分之一的病人NPs水平升高包括至少經(jīng)受一個圍手術期的病人，9.6%出現(xiàn)MACE。在調整其他已知危險因素后，合并數(shù)據(jù)顯示在NP水平升高的情況下，MACE的比值比 (OR)為19.3(95%可信區(qū)間為5.8～43.7)。這些結果同最近另一份meta-分析相一致。該分析報告在經(jīng)受血管外科手術的病人中30天內(nèi)，MACE未校正的比值比為17.37(95%可信區(qū)間為3.31～91.15)[11]。盡管有許多完全公認的缺點和不均一的研究包括在meta-分析內(nèi)，Karthikeyan等[10]在術前NPs水平升高和術后發(fā)生MACE之間的關系發(fā)現(xiàn)明顯的證據(jù)。

從臨床觀點看，同等重要的是認識NPs的陰性預測價值，換句話說，在NPs水平不升高者和術后有利后果之間的關系。對于經(jīng)受重要的血管外科手術的病人，我們發(fā)現(xiàn)BNP水平＜50pg/ml的陰性預測值高至0.965(95%可信區(qū)為0.897～0.996)[12]。這個發(fā)現(xiàn)同經(jīng)受非血管外科手術病的早先研究[13]以及同Rodseth等[11]meta-分析經(jīng)受血管外科手術病人的結果相符合，提示NPs水平正常的病人可以直接進行外科手術，術前沒有作額外的心臟檢查?？梢酝茰y這個方法很可能提高工作效率，但是這個假設需要在將來的預期研究中證實。

根據(jù)試驗結果，對于改變臨床處理和后果改善的證據(jù)是危險因素標志物用途的進一步標準。用BNP指導處理心力衰竭病人，在非外科環(huán)境中己經(jīng)得到證實[6,8]，但是對外科病人的資料尚缺失。根據(jù)可用的資料，術前NPs水平升高的重要性和意義仍然不太清楚：病人要經(jīng)受進一步的心臟檢查嗎?要調整心臟給藥療法嗎?圍手術期監(jiān)測要作更多的侵襲性檢查嗎?或術后病人呆在ICU病房時間要延長嗎?

另一個未解決的問題是術前NP檢查的最佳時間。在外科手術之前開始一個新的治療的當天，似乎不是有希望的途徑。有強烈的證據(jù)表明圍手術期用他汀[14,15]和 β-阻滯劑[16，17l治療，只有在手術前至少幾天到數(shù)周開始才會獲益。根據(jù)NP檢查需要的時間和陽性及陰性預測值，下列途徑似乎是合理的：按照美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會通行的指南[18]，如果病人有中度-到高-危手術風險及存在臨床危險因素和/或體力降低，應在手術安排時間之前4～5周進行BNP或NT-proBNP分析。如果NP水平低于辨別閥(此值還必需確定)。臨床上病人是穩(wěn)定的，可以進行手術，沒有必要進一步檢查。如果NP水平超過這個閥值，則作進一步的檢查，給予最佳治療，很少要進行侵襲性治療。對這些病人，術前短期內(nèi)反復檢查，可以考慮調整圍手術期治療策略(外科和麻醉技術的選擇、液體治療、加強術內(nèi)及術后監(jiān)測)，然而，必須明確地指出，這種基于NP的手段是理論性的，因此，需要在充分設計的預期試驗中嚴密評價。

最后，Karhikeyan[10]的研究對于NPs在非心臟外科手術病人中的高預后潛力給予了重要的和明確的證據(jù)。然而，仍然需要進行研究以評價基于NP特殊治療的改善是否將導致外科病人的后果改善。假若將來的研究發(fā)現(xiàn)這一概念的后果關聯(lián)，NPs的確將是術前危險因素最佳化的妖魔子彈。然而，對NPs是否能作為確定危險因素的等級和有希望的檢測技術，尚需作進一步的評價。

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