陳妙嬋，蔡 葵

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是孕產(chǎn)婦妊娠、分娩過程中或產(chǎn)后由多種因素如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等引起，發(fā)病急，進(jìn)展迅速，若診斷搶救不及時(shí)，患者很快死亡，適時(shí)補(bǔ)充一定數(shù)量的血小板和凝血因子制劑，可使患者重建凝血機(jī)制，達(dá)到止血目的，為其他治療措施創(chuàng)造機(jī)會(huì)和爭取時(shí)間，挽救患者的生命。筆者應(yīng)用成分輸血技術(shù)配合其他治療措施搶救產(chǎn)科DIC嚴(yán)重出血患者22例，獲得良好的治療效果，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 22例DIC患者年齡22～39歲，平均31歲，31～40孕周，平均34孕周。單胎妊娠17例，雙胎妊娠5例，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。其中發(fā)病于產(chǎn)后出血12例，胎盤早剝2例，前置胎盤5例，產(chǎn)后胎盤殘留1例，羊水栓塞1例，妊娠合并妊娠高血壓疾病1例。22例DIC患者出血量1800～9600ml，平均4700m l。陰道出血不凝及手術(shù)創(chuàng)口、針眼等多部位滲血18例，皮下淤血4例。全部伴有休克，其中急性腎衰7例，呼吸衰竭1例，多器官功能衰竭1例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板計(jì)數(shù)(11～44)×109/L，血纖維蛋白原(0.7～1.3)g/L，凝血酶原時(shí)間較正常延長均大于3s，3P試驗(yàn)陽性19例，F(xiàn)DP陽性21例。所有病例均符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。22例均有不同程度的血小板和凝血因子減少，見表1。

表1 成分輸血前后相關(guān)血液指標(biāo)檢測結(jié)果比較

1.3 治療方法

1.3 .1 去除病因、抗感染、抗休克 對(duì)產(chǎn)時(shí)DIC患者盡快結(jié)束分娩，陰道分娩條件不成熟時(shí)剖宮產(chǎn)。

1.3 .2 阻斷凝血、合理使用肝素 羊水栓塞者及早使用肝素，大量輸注紅細(xì)胞懸液時(shí)，使用小劑量肝素，重度妊娠高血壓癥者慎用肝素，以防止顱內(nèi)出血。

1.3 .3 成分輸血 大出血患者一旦懷疑DIC，立即檢查血常規(guī)和出凝血值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測出凝血功能，密切觀察休克指數(shù)及有效循環(huán)血量，失血超過血容量20～30%，血紅蛋白＜80g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.24，且伴有臨床出血癥狀或活動(dòng)性出血時(shí)，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞，提高血液攜氧能力，糾正組織缺氧。紅細(xì)胞懸液按照將患者的Hb提升至100g/L計(jì)算輸注劑量，對(duì)輸注劑量過大者則分次輸注。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)補(bǔ)充單采血小板，凝血因子過少，纖維蛋白原＜1.0g/L時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿(FFP)，首次(10～15)m l/kg，維持量(5～10)ml/kg。對(duì)出血或滲血不止的患者，輸入冷沉淀1～2U/10kg，直至將Fg及FⅧ:C提升至正常水平，防止高凝狀態(tài)再度出現(xiàn)。在控制出血、維持患者有效血容量、糾正休克的同時(shí)，防止循環(huán)超負(fù)荷。

1.4 本文采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 成分輸血統(tǒng)計(jì) 22例DIC患者成分輸血治療中，補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞6～8U者8例，8～12U者10例，14～20U者 4例，平均11.6U；補(bǔ)充血小板10U者12例，20U者8例，40U者2例，平均16.3U；補(bǔ)充新鮮冰凍血漿600～800ml者 9例，1000～1200ml者9例， 1400～2000ml者2例，2000ml以上者 2例，平均1550ml；補(bǔ)充冷沉淀凝血因子8U者7例，10U者11例，15U者3例，20U者1例，平均10.5U。有關(guān)血液指標(biāo)得到明顯改善，基本恢復(fù)到正常水平。

2.2 臨床治療情況 22例DIC患者中出血癥狀均得到控制，除死亡1例(為羊水栓塞，死于多器官功能衰竭和呼吸衰竭)外，其余均獲得良好的療效，治愈率95.4%。其中行子宮切除7例，子宮次全切除術(shù)4例。圍產(chǎn)兒死亡4例。

3 討論

產(chǎn)科DIC患者為高?；颊?，祛除病因是治療的關(guān)鍵。成分輸血可控制出血和血栓形成，搶救DIC出血可有針對(duì)性地補(bǔ)充患者所缺乏的血液成分，達(dá)到止血目的，并減少輸全血引起的不良反應(yīng)。DIC出血病人往往伴有失血性貧血，適時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞可改善組織缺氧，減少繼發(fā)性組織損傷，特別是微小血管內(nèi)皮的損傷，緩解微小血栓的形成，補(bǔ)充劑量應(yīng)適當(dāng)控制，以將Hb提升至100g/L左右為適度，這有利于微循環(huán)的改善。庫存血超過3周不宜用于DIC搶救，庫存血在保存期間，血中氨、鉀升高，紅細(xì)胞碎屑增多，紅細(xì)胞破壞后可釋放紅細(xì)胞素亦有促凝作用。本文病例均輸注2周內(nèi)懸浮紅細(xì)胞，平均11.6U。DIC過程消耗了大量的血小板和凝血因子，當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，不宜直接補(bǔ)充凝血因子或輸血，此時(shí)應(yīng)在運(yùn)用肝素的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子，在高凝期之后的消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)期[2]。本文22例均輸注單采血小板搶救，均達(dá)到止血目的，其中8例患者在無單采血小板緊急供給的情況下各輸注1U冰凍血小板，也有較好的止血作用，表明該制劑急需時(shí)可作為機(jī)采血小板的補(bǔ)充[3]。正常情況下，妊娠晚期孕婦纖維蛋白原水平升高，產(chǎn)科DIC在除去病因的情況下根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充纖維蛋白原，能有效控制出血。本文病例補(bǔ)充富含纖維蛋白原的新鮮冰凍血漿 (FFP)和冷沉淀凝血因子。FFP同時(shí)具有擴(kuò)容作用，冷沉淀凝血因子包含Ⅷ因子(FⅧ)、ⅩⅢ因子(FⅩⅢ)、纖維蛋白原(Fg)、纖維結(jié)合蛋白(Fn)、血管性血友病因子(vW F)等多種蛋白質(zhì)。FⅧ和Fg在凝血機(jī)制中的重要作用已眾所周知。FⅩⅢ也是凝血過程中不可缺少的凝血因子，而且還參與組織修復(fù)和傷口愈合[4]，它是纖維蛋白多聚體形成和穩(wěn)定的重要凝血因子。Fn有助于損傷愈合、抗感染，防止內(nèi)臟出血和改善微血管功能及有助于DIC出血的搶救成功[5]。本文22例產(chǎn)科意外并發(fā)DIC出血經(jīng)冷沉淀搶救也獲得良好的止血效果。

產(chǎn)科DIC是一種復(fù)雜的病理過程，臨床表現(xiàn)多樣，做好圍產(chǎn)保健、預(yù)防產(chǎn)后出血是減少產(chǎn)科DIC發(fā)病的有效措施，早期診斷是提高搶救成功率的基礎(chǔ)，多學(xué)科的合作是搶救成功的保障[6，7]，成分輸血搶救產(chǎn)科DIC出血可獲得良好止血效果，為其它治療措施提供時(shí)機(jī)。

[1]葉任高主編.內(nèi)科學(xué)[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:684-689.

[2]田兆嵩主編.臨床輸血學(xué)[M].第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:182-187.

[3]劉景漢,歐陽錫林,王青梅,等.低溫保存血小板在外科手術(shù)的應(yīng)用[J].中國輸血雜志,2001,14(3):139-140.

[4]段寶華.人凝血因子XⅢ的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊,2002,25(4):308-309.

[5]龔增鴻,王傳芳.冷沉淀在治療產(chǎn)科DIC中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].南通醫(yī)學(xué)報(bào),2003,23(4):477-478.

[6]程 敏,聞良珍.產(chǎn)后出血的治療策略[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(6):184.

[7]Bulgaho A.Misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage[J].Inter JGynecology and Obstetrics,2001,73(1):110-111.