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        輸入性惡性瘧疾死亡一例附文獻(xiàn)分析

        2010-06-07 02:21:34云,李
        實驗與檢驗醫(yī)學(xué) 2010年4期
        關(guān)鍵詞:惡性瘧瘧原蟲瘧疾

        葉 云,李 蓮

        (鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院檢驗科,湖北 十堰 442000)

        1 臨床資料

        患者男性,21歲,湖北鄖縣人,2010年2月14日23時因“發(fā)熱5d,頭暈、腹痛2d”急轉(zhuǎn)入院。患者5d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱(T 39.2℃,熱型不詳),無寒戰(zhàn)、大汗,無咽痛、鼻塞、流涕,偶有干咳,病后在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜滴液體2d(具體不詳)退熱,2月13日患者無誘因出現(xiàn)頭暈、陣發(fā)性腹痛,后解黑色軟便每日2次,伴心悸、口干、尿少、尿黃,無頭痛、嘔血、便血等,患者未處理。13日下午因上述癥狀加重收住鄖縣人民醫(yī)院并急診轉(zhuǎn)入十堰市人民醫(yī)院。既往史:既往健康,2010年2月2日從南非出差回國。

        入院體檢:一般情況差,體溫36.7℃,神智清楚,全身皮膚粘膜明顯黃染,無皮疹、出血點。腹韌,全腹壓痛及反跳痛,肝脾肋下未滿意觸及。余查體無異常發(fā)現(xiàn)。

        輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞3.75×109/L,中性粒細(xì)胞74.4%,紅細(xì)胞 4.08×1012/L,血紅蛋白 119g/L,血小板 5×109/L。尿常規(guī):比重 1.015,蛋白(+),膽紅素(++)。 肝功能:ALT 124U/L,AST 73U/L, 總 膽 紅 素 199.8μmol/L, 直 接 膽 紅 素101.1μmol/L,γ-谷氨酰 轉(zhuǎn)移酶 63U/L。 腎功能:尿素氮29.86mmol/L,血肌酐 283.1μmol/L,尿酸(URI)436μmol/L。 電解質(zhì):血鉀5.44mmol/L。 瘧原蟲檢查:陰性。腹部B超:肝臟增大,膽囊水腫,脾大、腹腔少量積液。胸片:兩肺、心膈未見病變。

        診斷治療:患者入院時一般情況差,入院后出現(xiàn)休克,立即給予擴容、升壓處理,血壓回升。因血液三系減少伴肝、脾腫大,多器官功能損害,考慮“瘧疾及弓形體病”可能性大,給予診斷性抗瘧治療,同時抗感染、護(hù)肝、維持水、電解質(zhì)平衡、補足熱量、人工肝支持治療等綜合治療。再次行血涂片檢查:血涂片見大約35%成熟紅細(xì)胞中可見1個或多個環(huán)狀體,并可見少量配子體(如圖l,2),遂明確診斷為“惡性瘧疾并肝臟功能衰竭、腎臟功能衰竭”?;颊邤?shù)小時內(nèi)迅速進(jìn)入深昏迷,頸強2指,全身肌肉緊張,給予甘露醇脫水降顱壓,堿化尿液、改善凝血功能并予以呼吸機輔助治療。最終患者因腦水腫、呼吸、循環(huán)衰竭住院2d死亡。

        圖1 惡性瘧環(huán)狀體

        圖2 惡性瘧配子體

        2 討論

        瘧疾是熱帶國家嚴(yán)重傳染病,可造成每年3~5億人感染和超過100萬人死亡[1]。非洲是惡性瘧嚴(yán)重流行區(qū)。近年來,由于援外、經(jīng)商、務(wù)工和旅游人員增多,我國輸入型瘧疾病例逐漸增多并且臨床表現(xiàn)多樣化,易誤診為其他疾病。瘧疾的典型臨床表現(xiàn)為間隙性寒顫、高熱、大汗淋漓伴貧血。本例患者自發(fā)病至死亡僅一周,病情發(fā)展迅速,一方面是惡性瘧原蟲繁殖迅速,短期內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞,機體多系統(tǒng)發(fā)生功能衰竭;另一方面是因為患者早期臨床表現(xiàn)不典型,對于剛自惡性瘧疾流行區(qū)回來未引起重視,加之基層衛(wèi)生技術(shù)條件的限制,難做相應(yīng)的輔助檢查,發(fā)病初期沒有明確診斷,導(dǎo)致延誤治療時機。目前確診瘧疾的主要方法是外周血或骨髓涂片中找到瘧原蟲。惡性瘧初發(fā)時只能查到環(huán)狀體,除重癥患者外一般在周圍血液中難查到惡性瘧的滋養(yǎng)體和裂殖體,因為它們所寄生的紅細(xì)胞系在皮下脂肪及內(nèi)臟毛細(xì)血管中[2]。本例患者初次外周血查找瘧原蟲為陰性,再次行血涂片檢查見大約35%成熟紅細(xì)胞中可見1個或多個環(huán)狀體,結(jié)合臨床確診為惡性瘧瘧合并肝臟功能、腎臟功能衰竭。

        惡性瘧疾的瘧原蟲感染所引起的嚴(yán)重臨床表現(xiàn),稱為兇險發(fā)作,以腦型最為常見,發(fā)生率為2%左右,譫妄與昏迷為主要癥狀,且死亡率高;其次為超高熱型,以體溫迅速升高至40℃以上,持續(xù)不退為其特點,并出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷,可數(shù)小時內(nèi)死亡。本例患者入院后迅速出現(xiàn)昏迷、頸強、肌肉緊張,發(fā)生腦水腫,是惡性瘧疾的兇險發(fā)作,最終導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。有學(xué)者認(rèn)為惡性瘧疾腦型兇險發(fā)作是因為受惡性瘧原蟲感染的紅細(xì)胞變形能力減弱,黏附于血管內(nèi)壁,使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而激活內(nèi)在凝血系統(tǒng),腦部微血管廣泛血栓形成,引起阻塞出血,形成DIC,使腦組織出現(xiàn)缺氧、充血、水腫、炎癥和壞死[3]。

        瘧疾治療方法為選用起效快的抗瘧藥物,如青篙素及其衍生物或奎寧等藥物靜脈滴注。聯(lián)合治療也是改善預(yù)后的關(guān)鍵。阻斷輸入性惡性瘧疾,應(yīng)做到防治結(jié)合。到非洲高瘧區(qū)的工作人員或游客應(yīng)加強自我防護(hù)意識,有關(guān)疾病防治機構(gòu)應(yīng)對出國返回人員加強瘧疾監(jiān)測和管理,提高瘧疾診治水平,避免誤診漏診?;鶎俞t(yī)務(wù)人員對非洲回來后發(fā)熱病人,若對癥治療幾天無效應(yīng)高度懷疑為惡性瘧疾。對于有瘧疾流行區(qū)居住史的原因不明的發(fā)熱患者,均要常規(guī)并反復(fù)作血涂片或骨髓涂片仔細(xì)查找瘧原蟲,以便早期確診,及時治療,防止輸入性惡性瘧擴散。

        [1]World Health organization.Severe falciparum malaria[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2000,94(1):1-90.

        [2]沈繼龍.臨床寄生蟲學(xué)和寄生蟲檢驗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:128-135.

        [3]White NJ,Ho M.The pathophysiology of malaria[J].Adv Parasitol,1992,31:34-73.

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