蔣明義，夏小明

(江西上饒市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 上饒 334000)

D-二聚體(DD)是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Χ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段[1]。正常人血漿中基本無(wú)纖維蛋白降解產(chǎn)物，DD含量增高表明血漿發(fā)生凝固反應(yīng)，纖溶系統(tǒng)被激活可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[2]。肺栓塞(PE)是臨床常見(jiàn)而又危險(xiǎn)的疾病，PE時(shí)血管內(nèi)血栓形成會(huì)引起繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強(qiáng)，相應(yīng)地DD的含量隨之增高。故檢查血漿DD水平在PE的診斷和鑒別中可能發(fā)揮著重要的作用。本文分析了我院近2年來(lái)經(jīng)影像證實(shí)的38例PE患者的DD水平并與對(duì)照組比較，探討了DD對(duì)診斷PE的敏感性和特異性，以篩選可疑PE病例，而避免不必要的昂貴的或創(chuàng)傷性的檢查。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 研究對(duì)象為2008年5月至2010年4月期間經(jīng)螺旋CT、MRI或肺動(dòng)脈造影等檢查確診的PE病人38例。男23例，女15例，年齡23歲～75歲。對(duì)照組33例為非PE病人，男20例，女13例，年齡21歲～70歲，兩組年齡差異無(wú)顯著性。

1.2 儀器與試劑 法國(guó)STA-Compact血凝分析儀及配套試劑。

1.2 方法 確診的PE患者38例及對(duì)照組33例分別測(cè)定DD及纖維蛋白原水平(Fib)。DD和FIB測(cè)定采用法國(guó)STA-Compact全自動(dòng)血凝儀及配套的質(zhì)控監(jiān)測(cè)結(jié)果。嚴(yán)格按照儀器操作說(shuō)明操作，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

急性PE患者血漿DD水平平均值顯著高于對(duì)照組，DD陽(yáng)性率為92.1%，診斷PE的敏感性為92.1%， 特異性為69.7%，PE組FIB水平也高于對(duì)照組(見(jiàn)表 1)。

表1 PE組與對(duì)照組血漿DD、FIB水平及DD陽(yáng)性率

3 討論

肺栓塞是由于靜脈系統(tǒng)或右心內(nèi)形成的血栓脫落或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成堵塞于肺動(dòng)脈造成的，F(xiàn)IB發(fā)病率高，預(yù)后嚴(yán)重，是肺部疾病中最常見(jiàn)的死亡原因之一。血栓形成時(shí)，血漿凝血因子V，VIII，F(xiàn)IB等物質(zhì)增加，蛋白C及蛋白S減少，血小板聚集、黏附增加，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致PE[3]。急性PE時(shí)由于纖維蛋白溶解作用而使其血漿DD含量增加。本組資料也證實(shí)，在肺栓塞患者血漿中，DD水平較對(duì)照組明顯升高，由對(duì)照組的0.31±0.22μg/ml明顯升高至 2.13±1.75μg/ml。38例患者 DD陽(yáng)性率為92.1%。由于肺栓塞起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜和缺乏特異性，目前肺栓塞的漏診率和誤診率很高。有研究報(bào)道，肺栓塞患者中約2/3被誤診和漏診。通過(guò)測(cè)定血漿中DD來(lái)診斷肺栓塞被認(rèn)為是一種良好的篩查實(shí)驗(yàn)，但其敏感性和特異性各家報(bào)道尚不一致。Castro等研究發(fā)現(xiàn)PE病人DD血漿水平顯著高于對(duì)照組，其敏感性為92%，特異性為71%[4]，與本文相符。

本文的結(jié)果還表明，盡管PE患者血漿FIB升高，但其升高不如DD水平增加顯著，這說(shuō)明DD血漿水平升高是PE發(fā)生的一個(gè)敏感指標(biāo)，但DD特異性不高，其他疾病如腫瘤、靜脈炎等也出現(xiàn)DD增加，導(dǎo)致特異性相對(duì)降低。因此，對(duì)于臨床上PE發(fā)生概率相對(duì)較高的病人可進(jìn)行DD和Fib測(cè)定篩選，對(duì)于DD血漿水平臨床上＜0.4μg/ml的病人可排除PE，以避免創(chuàng)傷性檢查，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);對(duì)于血漿水平＞0.4μg/ml的病人則優(yōu)先考慮行螺旋CT，MRI檢查，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影術(shù)等檢查，以進(jìn)一步證實(shí)PE或其他血栓性疾病。此外，Kabrher等[5]的研究證實(shí)快速ELISA法DD測(cè)定對(duì)于可能患PE的高風(fēng)險(xiǎn)的病人具有較高的敏感性，正常水平的DD有助于排除可疑性PE人群。而免疫比濁法比ELISA法更快更方便。尤其在基層醫(yī)院開(kāi)展免疫比濁法檢測(cè)血漿DD水平，既經(jīng)濟(jì)又方便，是篩查PE的較好方法。

[1]王永軍.D-二聚體檢測(cè)對(duì)糖尿病的臨床意義 [J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(1):127.

[2]張 戡,謝新生.肝硬化失代償期患者的D-二聚體分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(26):4119.

[3] Ahmed K,Saeed E.Nephrotic syndrome and pulmonary artery thrombosis[J].Am JNephrol,1995,15:274-276.

[4]Castro JD,Pérez-Rodriguez E,Montaner L,et al.Diagnostic value of D-dimer in pulmonary embolism and pneumonia[J].Respiration,2001,68(4):371-375.

[5]Kabrher C,McAfee AT,Goldhaber SZ.A Rapid ELISA D-dimer is sensitive and has an extremely high negative predictive value for acute pulmonary embolism in high-risk emergency department patients[C/OL].Annual Meeting of the Society for Academic Emergency Medicine,May 29-June 1,2003,Boston Massachusetts,USA.SAEM Annual Meeting Abstracts,Acad Emerg Med,2003,10(5):559-560.http://onlinelibrary wiley.com/doi/10.1197/aem j.10.5.423/pdf