夏 青，魏 振，江海良，李利昕，沙良寬

臨床研究

股骨近端外側加壓型鎖定板治療轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折

夏 青，魏 振，江海良，李利昕，沙良寬

目的評價股骨近端外側加壓型鎖定板治療轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折的臨床療效。方法對我科自2005年7月至2010年5月收治的53例股骨轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折患者進行回顧性分析。全部患者均采用股骨近端外側加壓型鎖定板固定，運用頸干角、尖頂距等影像學測量指標和髖關節(jié)Harris評分評價其治療效果。結果52例患者獲得平均9.1個月的隨訪，均獲得骨折愈合。復位好的49例，可以接受的復位2例，復位差的1例。術后頸干角為93°～138°，平均129°；尖頂距＜25 mm的47例，尖頂距≥25 mm的5例。術后并發(fā)癥包括髖內翻2例，損傷性骨化1例，大腿痛2例。按Harris評分標準，優(yōu)29例，良19例，可3例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。結論股骨近端加壓型鎖定板具有符合股骨近端解剖形態(tài)、固定牢固、可抗旋轉、手術靈活安全、手術時間短、失血量少及對股骨頭血供干擾小等優(yōu)點，是一種較好的固定轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折的內置物。

股骨頸骨折；骨板；骨折固定術，內；加壓鋼板

股骨轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折，即Evans-JensenⅢ型，屬于AO/OTA分類的31-A2或31-A3型，由于既破壞側方滑動加壓鋼板系統(tǒng)主釘?shù)娜脶旤c，又損害髓內固定系統(tǒng)轉子部的進釘點，在治療上存在較大的困難與風險。據(jù)報道，僅有8%的患者可獲得解剖復位，其中約78%的患者之后仍會發(fā)生骨折端再移位[1]，我科自2005年7月至2010年5月采用股骨近端外側加壓型鎖定板（locking compression plate，LCP）固定治療股骨轉子部不穩(wěn)定性四部分骨折患者53例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男性46例，女性7例；年齡68～89歲，平均71.5歲。右髖39例，左髖14例。受傷原因：滑倒摔傷26例，騎車摔傷8例，他人撞倒摔傷13例，交通傷5例，高處墜落傷1例。AO/OTA分型[2]：31-A2型35例，其中A2-1型7例，A2-2型13例，A2-3型15例；31-A3型18例，其中A3-1型6例，A3-2型3例，A3-3型9例。合并癥包括：冠心病51例，高血壓50例，糖尿病4例，貧血52例，低蛋白血癥45例，低鉀、低鈣等電解質紊亂31例。受傷至手術時間24 h～7 d，平均4.2 d。住院時間6～28 d，平均15.3 d。椎管內麻醉48例，全身麻醉5例。

1.2 手術方法

患者氣管插管全麻或硬腰聯(lián)合阻滯麻醉成功后取仰臥位，患髖部墊高約30°。常規(guī)術野消毒鋪單，以股骨大轉子為中心，做患髖外側縱弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，劈開股外側肌及臀中肌，切除股骨頸前方的部分關節(jié)囊，顯露股外側肌嵴、股骨大小轉子及股骨頸前方，依據(jù)解剖標志，結合術前X線片和CT掃描所見，首先復位較大的骨折塊，然后重點恢復頸干角，對于內后側粉碎嚴重、皮質骨缺損者，適當過復以增大頸干角，最后將大轉子骨折塊整復至解剖位置，必要時以松質骨螺絲釘固定或以克氏針臨時固定。C型臂X線機透視骨折復位質量后將LCP置于股骨近端外側，以固定器固定，依次鉆孔測深后，旋入近端3個骨拉力螺釘，旋入時除需考慮頸干角外還應注意前傾角，因螺絲釘旋入方向已由鋼板鎖定，因此只要骨折復位良好，鋼板擺放位置正確，頸干角及前傾角通常不會有太大變化。旋入后C型臂X線機透視股骨頸正側位以確定螺釘位置及深度。轉子部近端固定后即確定了正常的頸干角，用螺釘將骨折遠端與鋼板固定。被動活動患髖關節(jié)，了解骨折穩(wěn)定性，并確定螺釘未穿破股骨頭頸。沖洗、止血、置引流管后，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素7～10 d以預防感染，術后2～3 d待24 h引流量少于50 mL時拔除引流管，術后12～24 h或硬膜外腔導管拔除后2～4 h，皮下給予低分子量肝素5 000 IU/d，對于不能有效配合的高危患者劑量加倍，術后抬高并用彈力繃帶包扎患肢1周，術后2周拆線。術后當天行患肢肢體按摩，第1天開始足踝主動屈伸活動和股四頭肌等長收縮鍛煉，間歇期繼續(xù)按摩患肢肢體，疼痛緩解后（一般于術后第2天）行患側髖膝關節(jié)主動輕微屈伸活動，疼痛基本消失后（一般于術后1周左右）囑患者床上坐起，拆線后（一般于術后2～4周）患肢不負重下地行走，2～3個月后待X線片證實有骨痂出現(xiàn)時，患肢部分負重行走，術后6個月內患肢不能完全負重，即使骨折愈合后，亦建議患者以手杖助行，以免出現(xiàn)滑倒摔傷等意外。術后6個月內每2個月復查1次，6～12個月每3個月復查1次，術后1～3年每6個月復查1次。

1.4 臨床評估

放射學評估包括觀測骨愈合情況、大轉子部損傷性骨化以及螺釘切割情況，測量尖頂距、股骨頸長度和頸干角。臨床療效評估運用Harris髖關節(jié)評分，包括疼痛、行走能力和體格檢查所見；術后骨折復位評價應用由 fogagnolo改良的Baumgaertner標準[3]（表1）。

2 結果

53例患者中除1例失訪外，其余患者獲得平均9.1個月（3～24個月）的隨訪。52例患者平均失血量400 mL（180～800 mL），其中41例術中輸注濃縮紅細胞，9例術后輸注濃縮紅細胞，平均輸血量600 mL（400～800 mL）；2例未輸血。平均手術時間45.5 min（33～92 min），最初6例手術時間相對較長，之后的病例手術時間縮短為45 min左右。所有患者切口均甲級愈合，無一例患者死亡。術后放射學結果：復位評價：復位好的49例，可以接受的復位2例，復位差的1例。術后頸干角：93°～138°，平均129°；尖頂距＜25 mm的47例，尖頂距≥25 mm的5例。骨折愈合情況：所有患者骨折均獲愈合，其中內翻畸形愈合2例，頸干角分別為93°和98°。按Harris髖關節(jié)評分標準[4]，平均89.6分（38～94分），優(yōu)（80～100分）29例，良（60～80分）19例，可（40～60分）3例，差（＜40分）1例，優(yōu)良率為92.3%。Harris髖關節(jié)評分與骨折類型和骨折復位質量的關系見表2。

表1 術后骨折復位評價[3]

術中未發(fā)生脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。術后早期Ⅱ度褥瘡1例，經(jīng)積極換藥等保守治療后痊愈，1例高齡女性術后當天出現(xiàn)譫妄，經(jīng)積極對癥處理后于次日恢復正常。1例患者術后即刻拍片發(fā)現(xiàn)髖內翻。隨訪期間大轉子部損傷性骨化1例，大腿痛2例，繼發(fā)髖內翻1例。無一例患者進行二次手術。典型病例見圖1，2。

表2 Harris髖關節(jié)評分與骨折類型及復位質量的關系

圖1 LCP治療右股骨轉子間粉碎性骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型，即不穩(wěn)定性四部分骨折）手術前后X線片（男性患者，78歲）1A術前髖關節(jié)X線正位片 1B術后髖關節(jié)正位X線片顯示右股骨轉子間粉碎性骨折解剖復位，頸干角恢復理想，內固定物位置佳 圖2 LCP治療右股骨轉子間粉碎性骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型，即不穩(wěn)定性四部分骨折）手術前后X線片（男性患者，60歲）2A術前髖關節(jié)X線正位片 2B術后當天的右髖關節(jié)正位X線片顯示右股骨轉子間粉碎性骨折，未能解剖復位，頸干角未恢復，但內固定物位置佳 2C術后1年右髖關節(jié)正位X線片顯示右股骨轉子間骨折頸干角無進一步丟失，骨折愈合良好

3 討論

股骨轉子間骨折位于關節(jié)囊外的松質骨區(qū)，骨愈合率較高。但保守治療往往因長期臥床而導致較高的致殘率和致死率；手術治療能夠提供解剖復位和牢固固定，使患者盡早活動，因而被認為是轉子間骨折的標準治療措施[5-7]。

股骨轉子間骨折手術目前主要應用側方鋼板螺釘系統(tǒng)和髓內固定系統(tǒng)，分別以動力髖螺釘系統(tǒng)（dynamic hip system，DHS）和γ釘、股骨近端重建釘?shù)葹榇韀8-11]，人工關節(jié)置換近年來也成為該部位骨折治療的有效手段之一[12-13]。對于股骨轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折而言，由于失去股骨距和轉子部的限制作用，因此在行人工關節(jié)置換時需要重建股骨距和大轉子，手術難度增加，手術時間延長，而這在老年患者的手術中是極其危險的。老年人對麻醉手術的耐受性較低，只有盡快完成手術，才可能最大限度地減輕手術對機體的干擾，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。動力髖螺釘主釘?shù)娜脶旤c一般位于股骨大轉子外下緣即股外側肌嵴下約2 cm處，以使135°的主釘順利打入股骨頭頸內，并位居張壓力骨小梁的交界處，從而實現(xiàn)最大的把持力；γ釘和股骨重建釘?shù)人鑳裙潭ㄏ到y(tǒng)的入釘點一般位于大轉子的尖端前后1/3交界處，稍偏轉子間窩，且主釘近端均較粗大。轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折同時對側方滑動加壓鋼板系統(tǒng)主釘?shù)娜脶旤c和髓內固定系統(tǒng)轉子部的進釘點造成損傷，使得患者術中復位固定極為困難，且由于主釘缺乏把持力，骨折端再移位的概率也很大[4,14]，因此應用上述兩種固定系統(tǒng)治療此類骨折，失敗率均較高。

股骨近端LCP是新一代釘板結構髓外固定系統(tǒng)[15]，其治療股骨轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在[16-19]：（1）提供更為堅強的內固定和鎖定功能：股骨近端LCP是根據(jù)股骨近端外側形狀來設計的，其近端與大轉子相匹配，有3個呈三角形分布的骨螺釘孔，3枚骨螺釘向股骨頸內側旋入固定后呈三棱形結構，螺絲釘與鋼板鎖定成一體，具有較強的抗股骨頸旋轉、抗彎及對抗剪力以及防拔釘作用，既避免DHS和重建釘?shù)日加每臻g、損傷大的缺陷，又吸收DHS、重建釘和角鋼板堅強固定的優(yōu)點。在股骨轉子間粉碎性復雜骨折手術中，經(jīng)逐塊碎骨固定后再以LCP固定，可使復雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，固定更為牢靠。?）降低手術和內固定物對患者機體的影響：內固定物體積增大對股骨頸的血運是有害的，且內固定器械在股骨頭內所占的體積對股骨頭的血運也有一定影響。采用LCP固定可顯著減少內固定物的體積，從而使其對股骨頭頸血運的影響明顯降低。同時，股骨頸內置入的3～4枚螺釘直徑較小，分布在不同部位，對股骨頸造成的影響較小。此外，股骨近端LCP是先置入鋼板，后置入拉力鎖定釘，這樣可以縮短縱向切口的長度，從而減少手術帶來的創(chuàng)傷。（3）對骨質疏松癥及老年患者更具優(yōu)勢：它能夠最大限度地獲得骨折端解剖復位，為固定創(chuàng)造良好前提，同時具有穩(wěn)定的力學性能，因此更適用于骨質疏松癥及老年患者。此類患者無需擴孔即可直接鎖定拉力釘，與AO治療股骨轉子間骨折的螺旋刀片系統(tǒng)相比，既提高穩(wěn)定性，又能很好地防止旋轉及釘周空洞形成。（4）操作簡便，并發(fā)癥少：由于近端為3～4枚拉力釘加壓固定，增加手術的隨意性及可操作性；多根拉力釘進行頭頸固定，鉆頭及釘?shù)闹睆叫?，不易造成轉子下的醫(yī)源性骨折；即使進釘有誤，經(jīng)調整后也不至于因頭頸部松質骨受破壞而影響固定效果；此外，3～4枚拉力釘緊貼股骨頸髓內骨面，擴大固定截面，能有效控制斷端過度側方移位與嵌插，保證斷面的有效接觸和加壓效果；每顆釘均無需太長，亦不要求尖頂距以10 mm為宜，只要跨過股骨矩即可；拉力鎖定釘還可借助導向套管和頸前克氏針自動確定頸干角和前傾角，手術簡單，易于操作。本組僅最初6例因術者經(jīng)驗較少而導致手術時間較長，之后隨著操作熟練程度的提高和經(jīng)驗的積累，手術時間大為縮短。

作為一種新型植入物，股骨近端外側LCP用于治療股骨轉子間骨折盡管具有獨特的優(yōu)勢，但在治療過程中仍需謹慎。主要問題在于：（1）鎖定板的近端釘較細；（2）由于螺釘鎖定的關系，近端釘進入股骨頭頸的長度有限，對股骨頭頸的把持力也相對有限。因此，AO組織并未將其納入轉子間骨折治療的內固定選擇，但可推薦用于治療反轉子間骨折或轉子下骨折[6,20-21]。然而，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該內固定物的螺釘雖然進入頭頸內較短，也很難達到每枚螺釘尖端都位于股骨頭軟骨下0.5 cm～1.0 cm，但多枚螺釘?shù)亩喾较蚬潭@著增強螺釘?shù)恼w把持力，其強度足以滿足患肢早期承重的基本要求。本組典型病例2的X線片圖像即顯示，該轉子間骨折雖未獲得解剖復位，頸干角恢復極不理想，但絲毫未影響內固定物的穩(wěn)定性，術后1年頸干角無任何丟失，骨折愈合好，近期順利取出內固定物，效果滿意。本組隨訪平均9.1個月的影像學資料和髖關節(jié)Harris評分結果亦顯示，股骨近端LCP具有符合股骨近端解剖形態(tài)、固定牢固、可抗旋轉、防拔釘、手術靈活安全、失血量少及對股骨頭血供干擾小等優(yōu)點，是一種較好的固定轉子間不穩(wěn)定性四部分骨折的內置物，值得在臨床中借鑒應用。

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Application of proximal femur locking compression plate for unstable four-part intertrochanteric fractures

XIA Qing,WEI Zhen,JIANG Hai-liang,LI Li-xin,SHA Liang-kuan.Department of Orthopaedics,Central Hospital of Zao Zhuang Mining Industry Corp.Zao Zhuang,Shan Dong 277011,China

Objective To evaluate the clinical results of proximal femur locking compression plate(LCP)for unstable four-part intertrochanteric femoral fractures.Methods Clinical data of 53 patients with unstable four-part intertrochanteric fractures from July 2005 to May 2010 were analyzed retrospectively.All the cases were treated with proximal femur LCP.The results were assessed radiographically according to the neck-shaft angle of the femur(collodiaphysial angle)and the tip-apex distance.Clinical evaluation was made using the Harris hip score. Results Fifty-two patients were followed up for an average of 9.1 months(range from 3 months to 24 months). Union was obtained in all the patients.Reduction was good in 49 patients,acceptable in 2 patients,and poor in 1 patient.The mean collodiaphysial angle was 129°(range 93°to 138°).There were 47 patients whose tip-apex distances were less than 25 mm,and 5 patients whose tip-apex were greater than or equal to 25 mm.Postoperative complications included 2 cases of varus,1 case of traumatic ossification and 2 cases of meralgia. According to Harris hip score,the results were excellent in 29 patients,good in 19 patients,fair in 3 patients, and poor in one patient,with the excellent-to-good rate 92.3%.Conclusion Considering the anatomic structure of proximal femur,stabilization and anti-rotation function,safety and flexible operation,short operation time,blood loss decrease and less disturbance to blood supply of femur head,proximal femur LCP is a comparable internal fixation device for unstable four-part intertrochanteric femoral fractures.

Femoral neck fractures;Bone plates;Fracture fixation,internal;Compression plate

R687.32，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0287-05

2010-11-06；

2010-11-30）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.009

277011山東，棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨外科E-mail：wiseqing@126.com