陳榮姣 鄧素紅 韋 紅 唐元秀 全麗霞

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展,尿毒癥維持性血液透析(MHD)患者生命延長(zhǎng),但營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題日趨突出,發(fā)生率高而且普遍,國(guó)外報(bào)道MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為 23%～76%,其中約6%～8%的患者有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[1]。國(guó)內(nèi)發(fā)生率更高,為 60.1%～86%[2,3],不僅影響了患者的生活質(zhì)量,而且也是并發(fā)癥和死亡率增加的一個(gè)重要因素。因此,及時(shí)防治營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)提高血液透析患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)既是一種管理的哲學(xué)理念又是一套系統(tǒng)的管理方法。它廣泛用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系,它為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)開(kāi)始和持續(xù)改進(jìn)提供了一個(gè)理想的工作框架。20世紀(jì) 80～90年代,國(guó)外許多透析中心通過(guò) CQI方法改善患者的貧血,糾正鈣、磷代謝紊亂和腎性骨病[4,5],降低了醫(yī)療費(fèi)用。我科將CQI運(yùn)用于MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的管理中,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年 3月 ～2009年 3月對(duì)我科 114例 MHD患者進(jìn)行為期 12個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),其中男 69例,女 45例。年齡20～84歲,平均(55.2±16.6)歲。基礎(chǔ)病分別為慢性腎小球腎炎 47例,糖尿病腎病 19例,高血壓性腎病 18例,梗阻性腎病 8例,多囊腎 9例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3例,其他 10例。

1.2 CQI的過(guò)程

由腎科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同組成 CQI團(tuán)隊(duì)。運(yùn)用 PDCA四步法,即設(shè)計(jì)(plan)、實(shí)施(do)、檢驗(yàn)(check)、應(yīng)用(act),團(tuán)隊(duì)成員共同設(shè)計(jì)改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的治療流程和措施,并在實(shí)踐檢驗(yàn)過(guò)程中不斷改進(jìn)。第一步:計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)成員明確治療目標(biāo)和各自的職責(zé)。首先團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)膳食調(diào)查、人體測(cè)量和生化檢測(cè),了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,分析可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因,確定患者糾正營(yíng)養(yǎng)不良的空間。腎科醫(yī)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)不良治療流程的實(shí)施過(guò)程,對(duì)不合理的流程及時(shí)調(diào)整。第二步:實(shí)施。組織腎友會(huì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)講座,醫(yī)師向患者講解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及其危害性。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行詳細(xì)飲食記錄,隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者對(duì)飲食和治療的依從性。第三步:檢驗(yàn)。每月進(jìn)行膳食調(diào)查,評(píng)估患者的攝入量是否充足,每 3個(gè)月進(jìn)行 1次人體測(cè)量,空腹抽血查血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)、膽固醇(CHOL)等相關(guān)指標(biāo)。每月進(jìn)行質(zhì)量會(huì)議,對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)結(jié)果再予以針對(duì)性調(diào)整干預(yù)。第四步:應(yīng)用。如果通過(guò)連續(xù)性監(jiān)測(cè),患者的營(yíng)養(yǎng)不良得到改善,我們就把修改完善的質(zhì)量改進(jìn)方案長(zhǎng)期應(yīng)用到臨床中。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)

(1)膳食調(diào)查。采用飲食記錄連續(xù)記錄 3 d的飲食,計(jì)算平均每日每公斤體重的能量和蛋白質(zhì)。(2)人體測(cè)量法。測(cè)定身高、空腹體重,計(jì)算體重指數(shù),測(cè)量三頭肌處皮下脂肪厚度及上臂周經(jīng)。(3)采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(subjeetive global assessment,SGA)。根據(jù)患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度,對(duì)透析患者于CQI前后進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,分為營(yíng)養(yǎng)良好,輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良三種。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成,兩組患者 CQI前后ALB、HB、PA、CHOL的比較采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn),α=0.05。

2 結(jié) 果

CQI前 114例 MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 56.1%,其中輕中 -度營(yíng)養(yǎng)不良 59例(51.8%),重度營(yíng)養(yǎng)不良 5例(4.4%)。CQI后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率降至 25.4%,其中輕 -中度營(yíng)養(yǎng)不良27例(23.7%),重度營(yíng)養(yǎng)不良 2例(1.8%)。反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)如:ALB、HB、PA、CHOL與 CQI前相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表 1。

表1 CQI前后 ALB、HB、PA、CHOL的比較 ±s)

表1 CQI前后 ALB、HB、PA、CHOL的比較 ±s)

例數(shù) ALB(g/L) HB(mg/L) PA(mg/L) CHOL(mmol/L)CQI前114 36.59±4.46 88.80±12.82 243.9±76.88 3.81±0.83 CQI后t值P值114 38.12±4.67 94.02±18.06 267.43±78.0 4.04±0.68 2.59 2.52 2.29 2.29＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

大量研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良是提示患者預(yù)后差的重要指標(biāo),并可能導(dǎo)致各種透析并發(fā)癥和死亡率增加,包括心血管事件和感染等[6]。營(yíng)養(yǎng)不良常表現(xiàn)為低蛋白血癥,而低蛋白血癥是維持性血液透析患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[7]。引起營(yíng)養(yǎng)不良的因素有:(1)蛋白質(zhì)和熱量攝入不足。(2)透析不充分。(3)代謝性酸中毒、感染等并發(fā)癥。(4)透析丟失營(yíng)養(yǎng)素。(5)心理及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素。本組資料執(zhí)行CQI措施后,通過(guò)對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)和不斷糾正,患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率由56.1%下降至 25.4%,其中輕 -中度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率由 51.8%下降至 23.7%,重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率由 4.4%下降至 1.8%;營(yíng)養(yǎng)生化判斷指標(biāo)如:ALB、HB、PA、CHOL等升高,與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

實(shí)施CQI過(guò)程中,我們對(duì)患者飲食進(jìn)行了科學(xué)的管理,醫(yī)師根據(jù)患者的體重、每周透析次數(shù),確定個(gè)體化膳食標(biāo)準(zhǔn),患者依據(jù)飲食處方進(jìn)食。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)飲食登記和計(jì)算,評(píng)價(jià)患者飲食配合情況。我們遵循K-DOQI推薦的飲食攝入標(biāo)準(zhǔn),如能量為 125.4～146.3 KJ?kg-1?d-1,蛋白質(zhì)為 1.2 g?kg-1?d-1來(lái)指導(dǎo)患者飲食,50%以高生物價(jià)蛋白質(zhì)為主,每日糖提供熱量占總熱量 55%～60%。CQI前,缺乏全面的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足的最主要原因,部分患者仍然習(xí)慣于保守治療的營(yíng)養(yǎng)方式,蛋白質(zhì)的攝入量不敢增加,部分患者擔(dān)心血脂升高,而限制糖、脂肪的攝入,導(dǎo)致能量供應(yīng)不足,使蛋白質(zhì)利用率下降。此外有些患者缺乏有關(guān)膳食結(jié)構(gòu)的知識(shí),如有的患者認(rèn)為 100 g瘦肉就是 100 g蛋白質(zhì),還有的患者飲食觀念存在誤區(qū),認(rèn)為雞肉、魚(yú)肉為“發(fā)性”食物,能使疾病復(fù)發(fā)或加重癥狀,不可食用。而CQI后,我們對(duì)健康教育進(jìn)行質(zhì)量控制,按計(jì)劃出專(zhuān)欄和發(fā)放血透相關(guān)知識(shí)宣傳單,包括《透析患者飲食需知》和《各種食物成份含量表》,定期召開(kāi)工休會(huì)。每例患者都有責(zé)任護(hù)士,將健康教育插入整個(gè)治療過(guò)程中,當(dāng)患者遇到問(wèn)題,責(zé)任護(hù)士隨時(shí)向他們講解有關(guān)知識(shí)。對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者,透析中給予腸外營(yíng)養(yǎng),靜脈滴注25%葡萄糖、脂肪乳或氨基酸。江杰等[8]報(bào)道,透析中腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以提高血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況,也可以改善患者的血清氨基酸狀態(tài)。CQI的特點(diǎn)之一就是持續(xù)性,往往通過(guò)教育改變一個(gè)人的觀念或行為很困難,因此對(duì)患者和家屬的宣教應(yīng)該是持續(xù)的。

有研究表明,MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與血透是否充分及蛋白質(zhì)、能量的攝入密切相關(guān),充分透析是改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前提[9]。實(shí)施 CQI后,由專(zhuān)人根據(jù)患者病情、透析次數(shù)及體重等預(yù)先排好患者的透析時(shí)間,長(zhǎng)期透析患者嚴(yán)格按照表格進(jìn)行透析,未經(jīng)醫(yī)師同意不得更改時(shí)間或減少透析次數(shù),以保證患者接受系統(tǒng)的透析治療。充分的透析可以清除毒素,有助于改善胃腸道癥狀,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,有助于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有資料表明,增加透析次數(shù)比延長(zhǎng)透析時(shí)間效果要好,因?yàn)樗芨玫乜刂蒲獕?改善胃腸道癥狀,減輕對(duì)胰島素的抵抗,增加能量和蛋白質(zhì)的攝入[10]。長(zhǎng)期透析的患者由于家庭、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)因素,常表現(xiàn)出抑郁情緒。而抑郁是影響患者食欲的一個(gè)重要因素,實(shí)施CQI后,我們應(yīng)注意做好患者和家屬的工作,關(guān)心指導(dǎo)患者的飲食情況,使其主動(dòng)合理飲食,提高自身的營(yíng)養(yǎng)狀況。如尿毒癥患者由于促紅素生成減少,而出現(xiàn)腎性貧血,所以透析結(jié)束后護(hù)士為其注射EPO,不僅可改善貧血癥狀,還可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,原因是貧血改善后,隨著食欲增加,蛋白質(zhì)的攝入量亦增加。但是,CQI后仍有 29例營(yíng)養(yǎng)不良患者,究其原因有 3例是高齡患者,活動(dòng)量少,食欲、食量下降,以至蛋白質(zhì)及能量攝入相對(duì)不足;有的因?yàn)榘榘l(fā)疾病或并發(fā)癥的影響;大部分是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件較差,雖然知道飲食治療、充分透析和注射EPO的重要性,但是無(wú)法正常實(shí)施。因此,針對(duì) MHD這一弱勢(shì)群體,需要社會(huì)各方面給予更多關(guān)注。

總之,MHD患者的營(yíng)養(yǎng)管理和評(píng)價(jià)是一個(gè)重要問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生涉及多種因素,營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防應(yīng)該是持續(xù)性的,CQI是一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程,沒(méi)有一個(gè)特定的起點(diǎn)和終點(diǎn),它強(qiáng)調(diào)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行整體連續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。應(yīng)用 CQI的方法,對(duì)透析患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和飲食指導(dǎo),制定相應(yīng)的措施,使?fàn)I養(yǎng)狀況不斷得以改善,降低透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,有助于提高患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

[1] Stenvinkel P,Heinburger O,Lindholm B,et al.Are there two types,ofmalnutrition in chronic renal failure?Evidence for relationships between malnutrition inflammation and atherosclerosis(MIA syndrome)[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(7):953-960.

[2] 石興元,劉 俊,劉惠媛.維持血透病人的營(yíng)養(yǎng)狀況分析[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2000,23(6):24-26.

[3] 肖觀清,黃英偉,邵詠紅,等.維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(9):523-525.

[4] Scott BK,Christian GR,Pat M,et al.Protocolized anemia managementwith erythropoietin in hemodialysis patients:a random ized controlled trial[J].JAm Soc Nephrol,2003,14:2654-2611.

[5] Frankenfield DL,Johnson CA.Currentmanagement of anem ia in adult hemodialialysis patients with end-stage renal disease[J].Am JHeal Syst pharm,2002,59(5):429-435.

[6] 楊勤兵,張 凌,穆立芹,等.維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)不良膳食危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2007,15(6):359-363.

[7] 唐知還,郝 靜,虞 茜,等.運(yùn)用主觀評(píng)估法評(píng)價(jià) a酮酸對(duì)老年透析患者營(yíng)養(yǎng)的改善作用[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(6):307-310.

[8] 江 杰,劉 巖,鐘小仕,等.透析中腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中國(guó)血液凈化,2009,8(9):481-485.

[9] 馬 彬,何永成,欒韶東,等.維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要相關(guān)因素及其影響[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,25(6):405-407.

[10] 代干華,王 穎,田 軍,等.慢性腎功能衰竭維持性血透病人營(yíng)養(yǎng)狀況的研究及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(2):93-95.