谷愛青 陳寶霞

隨著我國老齡化進(jìn)程的發(fā)展,老年糖尿病病人罹患膽囊結(jié)石的人數(shù)也在逐年增高。LC由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點已被老年病人列為首選治療方法。但 LC因麻醉、CO2氣腹、術(shù)中頭高足低體位等因素影響,術(shù)后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓,甚者合并肺動脈栓塞而危及生命,而且老年糖尿病LC病人又是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群。據(jù)報道,病人在 50～70歲是下肢深靜脈血栓的發(fā)病高峰[1],糖尿病可使血液粘稠度增加并伴有微血管病變,故對 LC的老年糖尿病病人采取有效的護(hù)理預(yù)防措施是非常必要的。我科對LC老年糖尿病病人采用被動及主動足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動,雙下肢比目魚肌與腓腸肌手法按摩等強(qiáng)化小腿肌泵運動的措施后,下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹疼痛發(fā)生率均低于對照組,效果顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2009年 1月 ～2010年 1月,我科收治 LC病人 80例,男32例,女 48例。年齡 65～86歲,平均 74.5歲。病人入院后詳問病史,包括糖尿病病史、血糖控制情況,有無下肢淺靜脈曲張,既往靜脈血栓史,動脈硬化及循環(huán)系統(tǒng)疾病史。計算基礎(chǔ)代謝率和肥胖度,并測量左、右下肢周徑,以便術(shù)后觀察。入選病例全部符合國際 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),并全部行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。臥床時間均≤3 d。按病例號分為單號(觀察組)和雙號(對照組),兩組在性別、年齡、手術(shù)時間、麻醉方式、下肢靜脈輸液史、是否存在高危因素等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 護(hù)理措施

2.1 對照組

采用傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法。手術(shù)前勸導(dǎo)病人戒煙、保持大便通暢。術(shù)中下肢約束帶松緊適宜。術(shù)后進(jìn)食清淡、半流質(zhì)飲食,多飲水,以增加體液,降低血液黏稠度,增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反復(fù)穿刺。靜脈留置針留置時間不宜過長,每次輸液結(jié)束時應(yīng)用肝素沖管、封管。合理安排輸液順序,對同一血管反復(fù)穿刺、采血≥3次的,常規(guī)用 50%硫酸鎂局部濕敷,局部有硬結(jié)的再配以紅外線燈照射,每次 20m in,每日 2次。鼓勵病人盡早下床活動。

2.2 觀察組

在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上,病人術(shù)后即刻給予被動足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動,麻醉清醒后即改為主動活動,病人身體能耐受時,可協(xié)助其早期離床活動。根據(jù)術(shù)前測量下肢周徑,選擇合適彈力襪(或彈力繃帶),并加用抗血栓藥物?？寡ㄋ幬餅楦共科は伦⑸涞头肿痈嗡剽} 2 500 U,2次/d。

2.2.1 足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動 左手固定踝部,由屈 20°、內(nèi)翻 30°、伸 40°、外翻 30°組合而成環(huán)轉(zhuǎn)運動,3～5次/d,每次 15min,每分鐘環(huán)轉(zhuǎn) 30次,2min后休息 30 s再繼續(xù)運動。

2.2.2 髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸運動 10～15次/min,足屈伸內(nèi)翻運動,20～30次/min,環(huán)轉(zhuǎn)運動 20～30次/min。

2.2.3 手法按摩 為四步法[2]。第 1步:術(shù)后 2 h內(nèi),單手掌沿病人小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉,持續(xù) 5 min。第 2步:雙手指腹相對,交替輕拍病人腓腸肌及比目魚肌,持續(xù) 5min,間隔 15m in重復(fù)進(jìn)行第 1步和第 2步至術(shù)后 2 h。第 3步:術(shù)后 3～4 h,在病人肢體功能逐漸恢復(fù)時,操作者拇指與其它 4指分開,握住病人 4趾做腳趾的屈伸運動,連做10次,并鼓勵病人主動參與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮。第 4步,術(shù)后 6 h可鼓勵病人深呼吸,雙上肢外展,扶持病人下床活動。病人下床活動時,注意體位性低血壓及滑倒等意外傷害的發(fā)生。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

對兩組病人下肢深靜脈血栓、下肢腫脹及疼痛的發(fā)生率比較采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行校正 χ2檢驗,α=0.05。

4 結(jié) 果(表 1)

表1 兩組病人下肢深靜脈血栓、下肢腫脹及疼痛的發(fā)生率比較 例(%)

5 討 論

5.1 血栓形成的影響因素

血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的三大因素。LC因麻醉、CO2氣腹、術(shù)中頭高足低體位等因素影響,術(shù)后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹增加了腹腔壓力,使膈肌抬高,影響心臟充盈,心排出量減少,下腔靜脈阻力增加,靜脈回流減少,下肢血管擴(kuò)張。腹腔鏡手術(shù)還存在血液凝固性改變[3],頭高足低體位增加了下肢深靜脈血液回流阻力,加重血液淤滯[4]。這些因素均可引起靜脈內(nèi)膜損傷,使內(nèi)皮細(xì)胞的天然屏障遭到破壞,產(chǎn)生大量的促凝因子,促進(jìn)了血小板凝集,導(dǎo)致血栓形成。全麻可以導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張,血流減慢,麻醉時下肢肌肉麻痹,收縮功能差,血液淤滯,易造成血栓形成[5]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的血小板反應(yīng)性改變,使其具有強(qiáng)抗凝作用,使血液粘稠度增高,易形成血栓甚者合并肺動脈栓塞而危及病人生命。

5.2 高危人群

老年糖尿病人是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群。糖尿病微血管病變是糖尿病的特征性表現(xiàn),主要表現(xiàn)在毛細(xì)血管微動脈、微靜脈基膜增厚,微血栓形成,造成管腔狹窄。老年糖尿病病人多伴有高脂血癥,血液黏稠度增高致血流緩慢,易造成血液淤滯,易發(fā)生下肢深靜脈血栓。老年人下肢肌肉張力減低,靜脈回流緩慢,血液淤滯。Hansson等[6]的報告證實,男性 50歲發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)病率為 0.5%,80歲則高達(dá) 3.8%,這可能與老年人血管壁老化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,血液流變有明顯改變,在不同程度上都存在凝血功能亢進(jìn)有關(guān)。另外,肥胖(關(guān)振鵬等[7]研究認(rèn)為,肥胖是DVT發(fā)生的重要危險因素,可使 DVT的風(fēng)險增加到 3.094倍)、高脂血癥、糖尿病、高血壓、血栓后遺癥等老年基礎(chǔ)病均是引起血栓形成的高危因素。因此,LC的老年糖尿病病人給予有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施尤為重要。

5.3 預(yù)防

早期活動、早期離床是預(yù)防下肢深靜脈血栓的原則。靜脈血流回心的動力主要取決于 3個泵機(jī)制:心肌收縮力;呼吸時胸、腹腔的壓力;行走時腓腸肌泵的活動。小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流,主要取決于小腿肌泵的收縮功能。有報告,正常肢體腓腸肌泵一次可排出 60～90m l血液,小腿血液回流超過心臟活動排出量的 50%以上,且骨骼肌的節(jié)律性活動將使約 200m l的血液重新分配,從而減少下肢血液的蓄積。下肢運動時肌肉收縮,擠壓深靜脈內(nèi)血液向心回流[8]。Kearon研究發(fā)現(xiàn),肢體的長期制動使血流明顯減緩,當(dāng)制動的危險因素持續(xù)存在時,發(fā)生術(shù)后 DVT的危險性持續(xù)增高,腓腸肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮而向心回流的,所以,大多數(shù)深靜脈血栓始發(fā)于腓腸肌靜脈叢。通過運動踝關(guān)節(jié)促使腓腸肌有節(jié)律的收縮,加強(qiáng)腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度,以減少靜脈血流淤滯。

LC術(shù)后老年病人早期足踝運動可增強(qiáng)血管壁彈性,減輕血液瘀滯及水腫,促進(jìn)下肢靜脈回流。薛曉玲等[9]報道,踝關(guān)節(jié)運動對下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行對照研究,預(yù)防組與未預(yù)防組術(shù)后下肢腘靜脈血流及血管內(nèi)徑對照,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手法按摩下肢比目魚肌和腓腸肌,不但可加強(qiáng)小腿肌泵的收縮功能,還可促使下肢側(cè)支循環(huán)建立,降低下肢靜脈壓,防止靜脈瘀血,減輕水腫,促進(jìn)血液回流。采用按摩、踝關(guān)節(jié)運動等方法使肌肉改變狀態(tài),促使比目魚肌與腓腸肌的舒縮,將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出[10]。肌泵運動可改善下肢微循環(huán),改善毛細(xì)血管通透性減輕組織水腫,迅速緩解組織缺氧,增加細(xì)胞內(nèi)葡萄糖有氧氧化,促進(jìn)血液回流,有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。

5.4 危險因素

DVT是由多種危險因素動態(tài)相互作用產(chǎn)生疊加所致[11]。因此,給予綜合科學(xué)的治療護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行客觀評估分析,制定個體化措施并組織實施,可得到最佳的預(yù)防效果。做好宣傳教育,嚴(yán)格控制血糖,術(shù)后給予肌泵運動,并勸導(dǎo)病人戒煙,保持大便通暢,術(shù)后多食清淡半流質(zhì)飲食,多飲水,以降低血液黏稠度,增加血流速度,可有效預(yù)防老年糖尿病患DVT的發(fā)生。

[1] 王美堂,姚曉鵬,李 強(qiáng).肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成住院病人相關(guān)危險因素的分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,25:740-742.

[2] 孫利紅.早期被動肢體鍛練預(yù)防婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2005,9(12):1148.

[3] 李生偉,吳傳新,時吉慶,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)凝血、纖溶變化的研究[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(2):69-70.

[4] 吳志明,姜建平,代明盛,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靜脈血流動力學(xué)變化[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4):334-335.

[5] Catheline JM,Capelluto E,Gaillard JL,et al.Thromboembolismpro phylaxisandincidence of thromboembolic complications after laparoscopic surgery[J].IntJSurgInvestig,2000,2(1):41.

[6] Hansson P O,Welin L,Tibbin G,et al.Deep VenousThrombosis and Pulmonary Embolism in the General Popu-lation:“The Study of Men Born in 1913”[J].Arch Intern Med,1997,157(15):1665.

[7] 關(guān)振鵬,呂厚山,陳彥章,等.影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床風(fēng)險因素分析[J].中華外科雜志,2005,43(20):1317-1319.

[8] 曹偉新主編.外科護(hù)理學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:338.

[9] 薛曉玲,張 慧.運動踝關(guān)節(jié)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床價值[J].中國婦幼保健,2005,20(16):2077.

[10] 李家增主編.血栓病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:243.

[11] 胡海瀾.骨科術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞的危險因素及發(fā)病機(jī)制[J].血栓與止血學(xué),2006,12(5):234-235.