楊曉海 薛柏余 齊琳琳

自 20世紀(jì) 50年代以來,胸膜剝脫已逐漸取代胸廓成型、胸腔內(nèi)異物填塞等萎陷療法,而成為治療慢性結(jié)核性膿胸的主要手術(shù)治療方式,適用于肺內(nèi)無空洞、無活動(dòng)病灶、無廣泛纖維性變及無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺者。2002年 1月 ～2008年 12月,對(duì) 54例因單純性結(jié)核性膿胸行胸膜剝脫手術(shù)治療的患者肺功能的變化情況進(jìn)行了觀察分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 54例,男 35例,女 19例。年齡 17～54歲,平均 28.3歲。全膿胸 12例,局限性膿胸 42例。發(fā)生包裹性胸腔積液至手術(shù)前病程 4～25個(gè)月,平均(6.8±2.4)個(gè)月。術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科規(guī)律抗結(jié)核治療 4～24個(gè)月,平均(7.6±4.6)個(gè)月。均行胸腔穿刺抽液 2～10次,平均(5±3.2)次。其中 38例患者曾接受胸腔內(nèi)注射尿激酶治療。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)血沉≤25mm/h。術(shù)前 PPD試驗(yàn)(++～+++)。(2)術(shù)前 1個(gè)月內(nèi)無發(fā)熱。(3)術(shù)前痰涂片找抗酸桿菌陰性。(4)術(shù)前氣管鏡檢查確認(rèn)段以上支氣管黏膜無病變。(5)術(shù)前 1周內(nèi)后前位胸片提示:患側(cè)胸廓塌陷、膈肌上抬、肋間隙變窄、縱膈向患側(cè)移位。(6)術(shù)前 1周內(nèi)胸部 CT提示:單側(cè)包裹性胸腔積液,胸膜增厚明顯(其中 26例合并胸膜鈣化)3～13mm,平均(5±3.4)mm,胸膜外脂肪間隙增寬;囊腔鄰近肺組織萎陷,并除外肺內(nèi)結(jié)核病灶(包括浸潤性病灶、空洞、結(jié)核球、廣泛纖維化、支氣管胸膜瘺、支氣管擴(kuò)張、支氣管梗阻)。(7)無高血壓、心臟病、急慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等疾病。(8)無胸部外傷以及手術(shù)病史。(9)不吸煙。(10)術(shù)前 1個(gè)月內(nèi)體重?zé)o下降。

1.2 方法

對(duì) 54例手術(shù)后患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。所有病例分別于術(shù)前和術(shù)后 6個(gè)月使用美國 SENDER公司生產(chǎn)的 VIASYS·肺功能儀進(jìn)行肺功能測(cè)定,晨起空腹進(jìn)行檢查,專人操作,取最佳效果,全部患者取坐位。檢測(cè)指標(biāo)包括:用力肺活量(FVC),1 s用力呼吸量(FEV 1),最大自主通氣量(MVV),用力呼氣峰流速(PEF),肺總量(TLC),肺一氧化碳彌散量(DLCO)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月患者的肺功能情況及動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月肺功能情況、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)情況進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月肺功能情況比較(表 1)

表1 患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月肺功能情況比較(s)

表1 患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月肺功能情況比較(s)

項(xiàng)目FVC FEV 1 PEF MVV TLC DLCO術(shù)前71.6±12.12 68.0±13.23 67.2±16.84 60.6±18.63 77.4±22.34 70.8±9.78術(shù)后t值P值89.4±11.47 90.0±14.56 77.2±17.93 80.4±20.48 92.0±25.72 81.2±11.68-7.893 -8.218 -2.987 -5.255 -3.149 -8.0174＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)情況比較(表 2)

表2 患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月時(shí)血?dú)夥治鰴z測(cè)情況比較±s)

表2 患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月時(shí)血?dú)夥治鰴z測(cè)情況比較±s)

項(xiàng)目PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%) pH術(shù)前81.2±14.71 37.5±4.23 95.2±1.31 7.41±0.08術(shù)后t值P值98.4±3.69 40.4±1.26 98.1±1.65 7.39±0.09 8.334 2.903 3.470 -1.221＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 術(shù)后護(hù)理及鍛煉

3.1 胸腔閉式引流管觀察與護(hù)理

(1)術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管,引流瓶內(nèi)水平面應(yīng)低于胸腔引流出口平面不少于 60 cm,應(yīng)保持胸腔引流管通暢,防止脫落、扭曲、堵塞。確保引流管連接到水封瓶的水面以下 2～3 cm,注意觀察水柱的波動(dòng)幅度,引流液的量和性質(zhì)。(2)胸腔引流管長短適宜,胸瓶不可高于胸腔位置,搬運(yùn)時(shí)引流管固定要穩(wěn)妥,并夾閉,避免脫出。(3)防止氣胸形成。胸腔閉式引流裝置嚴(yán)密,各管端銜接緊密,詳細(xì)檢查有無漏氣,才能防止氣體進(jìn)入胸腔。若水封瓶破裂,或胸管脫節(jié)時(shí)應(yīng)立即將引流管上端夾住,以免氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸。待胸腔閉式引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體后,無論胸內(nèi)有無殘腔、無論有無漏氣,胸腔閉式引流管均加 10 cm水柱負(fù)壓吸引,待引流量逐漸減少至 24 h引流量≤50ml后,拔除引流管。本組平均引流時(shí)間為(6±5.6)d。

3.2 術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練

3.2.1 術(shù)后呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練均采用以下幾種呼吸功能訓(xùn)練方法:(1)縮唇呼氣法。以鼻吸氣,縮唇呼氣,呼氣時(shí)將口唇縮成吹口哨狀,使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出,縮唇程度以不感費(fèi)力為適度,一般吸氣時(shí)間為 2 s,呼氣時(shí)間逐漸延長或保持到 10 s以上?？s唇呼氣法可產(chǎn)生呼氣末正壓,防止軟骨被已經(jīng)破壞的細(xì)支氣管在呼氣相由于失去放射牽引和胸內(nèi)負(fù)壓而過早塌陷,盡量減少肺泡內(nèi)的功能殘氣量,有利于部分萎陷肺組織在術(shù)后早期復(fù)張[1]。(2)腹式呼吸訓(xùn)練方法?；颊呷∈孢m體位,全身放松,閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸,稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣,吸氣時(shí)膈肌下降,腹部外凸,呼氣時(shí)膈肌上升,腹部內(nèi)凹。呼吸時(shí)可讓患者兩手置于肋弓下,要求呼氣時(shí)須明顯感覺肋弓下沉變小,吸氣時(shí)則要感覺肋弓向外擴(kuò)展。有時(shí)需要用雙手按壓肋下和腹部,促進(jìn)腹肌收縮,使氣呼盡。(3)對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練方法。主要用于延長呼氣或吸氣時(shí)間,促進(jìn)氣體從肺泡內(nèi)排出,減少肺內(nèi)殘氣量?；颊吆魵鈺r(shí)自己收攏嘴唇,或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發(fā)聲呼吸等方法,增加呼氣時(shí)的阻力,使支氣管內(nèi)保持一定的壓力[2]。對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練可以延緩呼氣,使氣流下降,提高氣管內(nèi)壓,防止支氣管和小支氣管過早壓癟[3-5]。有效地排除肺內(nèi)殘留氣體,改善通氣、血流比例失調(diào),功能殘氣量減少,從而減少功能殘氣量對(duì)吸入的新鮮空氣的稀釋,增加肺泡二氧化碳分壓,從而改善氣體交換,改善患者的通氣功能[6]。在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)向患者詳細(xì)講解呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者肺功能的康復(fù)意義,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者能堅(jiān)持長期訓(xùn)練。(2)要根據(jù)患者病情、年齡等具體情況因人而異制定訓(xùn)練計(jì)劃。(3)訓(xùn)練量應(yīng)從小開始,量力而行,逐漸增加運(yùn)動(dòng)耐受能力。

3.2.2 術(shù)后體能訓(xùn)練 如爬樓梯運(yùn)動(dòng),每天 1～2次,每天進(jìn)行戶外散步,步行中停下來深吸一口氣,然后再步行,同時(shí)緩慢地呼氣,病情允許時(shí)可練氣功、打太極拳、游泳、爬山等體能訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)自身狀況進(jìn)行,以鍛煉后心率 ＜100～120次/m in不感到心慌、氣短和疲勞為宜[7]。通過訓(xùn)練大大增加了肺活量,提高機(jī)體素質(zhì),改善患者呼吸肌功能,從而改善其肺通氣、肺換氣功能。

4 討 論

正常肺功能取決于胸廓完整、氣道通暢、呼吸肌健全、胸廓及肺組織順應(yīng)性良好,以及肺組織血流灌注良好。開胸手術(shù)可造成胸廓和呼吸肌結(jié)構(gòu)破壞、氣道阻塞以及肺組織的缺失,從而引起呼吸功能下降。呼吸功能訓(xùn)練干預(yù)方法簡便,無創(chuàng)無痛,由專職護(hù)士進(jìn)行示教,患者容易掌握與配合。呼吸訓(xùn)練簡單易學(xué),且無需任何額外開支,具有臨床意義和實(shí)用價(jià)值,可在呼吸科和胸外科等相關(guān)科室作為疾病康復(fù)期和圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理,是一種重要的護(hù)理干預(yù)手段。呼吸訓(xùn)練可應(yīng)用于多種呼吸系統(tǒng)疾病,在進(jìn)行訓(xùn)練前,首先向患者講解有關(guān)胸部手術(shù)對(duì)肺功能影響及進(jìn)行干預(yù)的必要性,其目的就是糾正錯(cuò)誤呼吸,重新建立正常的呼吸模式,增加膈肌活動(dòng)度,提高肺泡換氣量,緩解呼吸時(shí)的能量消耗和呼吸困難,其中縮唇呼吸法可延緩呼氣流速,增加氣道內(nèi)壓以抵抗氣道外壓的動(dòng)力壓迫,防止外周小氣道陷閉,便于肺泡內(nèi)氣體排空,從而增大潮氣量和減低呼氣頻率,而深呼吸法則可增加肺活量和肺泡通氣量,改善吸入氣體分布不均狀態(tài)和低氧現(xiàn)象,提高氣體交換效能。本文對(duì) 54例患者進(jìn)行了術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練,患者術(shù)后 6個(gè)月肺功能均有明顯改善,未發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)下降現(xiàn)象。血?dú)夥治鲋笜?biāo)中以PaO2(P＜0.05)表現(xiàn)尤為突出。術(shù)后呼吸訓(xùn)練可明顯改善結(jié)核性膿胸患者術(shù)后各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo),減少胸部并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)該方法簡便易行,具有一定的實(shí)用性。

[1] 林世紅,韋成信,戴艷萍,等.健康教育和呼吸功能訓(xùn)練在心胸外科患者圍術(shù)期綜合應(yīng)用的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(2):103-104.

[2] 區(qū)麗明.膈肌深呼吸:哮喘病人的康復(fù)鍛煉 [J].國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè),1994,14(1):16-17.

[3] 劉洪君,姚翠玲,許占英,等.呼吸操對(duì)慢性阻塞性肺患者肺功能及血?dú)獾挠绊?[J].臨床肺科雜志,2006,11(1):63.

[4] Ries AL.Position paper of the American associstion of cardiavascular and pulmonary rehabilition,scientific basis of pulmamy rehabilation[J].Cardiopulm Rehabil,1990,10:418-441.

[5] Berrak.Cardiac and pulmonary rehabilitation:Historical perspectives and future needs[J].JCardiopulm Rehabil,1991,11:8-15.

[6] 孟鳳芹,劉學(xué)梅,任秀紅.慢性阻塞性肺病病人呼吸訓(xùn)練方法的比較觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,3(18):171.

[7] 幸 敏.高齡肺癌患者圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練與指導(dǎo)[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(1):123-124.