文 彥

靜脈化療是化療患者臨床治療中最常用的治療手段,是一項(xiàng)特殊的極其細(xì)致的護(hù)理工作,哪一個(gè)環(huán)節(jié)做不好,都可引發(fā)護(hù)患糾紛,都有發(fā)生醫(yī)療事故的可能。特別是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行以后,化療患者在就醫(yī)過程中的法律意識、自我保護(hù)意識及經(jīng)濟(jì)意識更是增強(qiáng),而與之相比,護(hù)士的法律意識、證據(jù)意識還比較薄弱,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會對護(hù)理的要求[1]。護(hù)理人員還沒有充分認(rèn)識到護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)都存在法律問題[2]。因此,靜脈化療引發(fā)的護(hù)患糾紛也日益增加,現(xiàn)就我科近幾年來因靜脈化療引發(fā)的糾紛進(jìn)行分析并提出防范措施。

1 臨床資料

選擇 2004年 8月 ～2009年 3月在我科因靜脈化療引發(fā)的護(hù)患糾紛事件 25起及引發(fā)糾紛的 33人次進(jìn)行分析。設(shè)計(jì)表格,按糾紛發(fā)生的原因及發(fā)生糾紛的護(hù)理人員職稱進(jìn)行分析[3]。見表 1,表 2。

表1 靜脈化療引起護(hù)患糾紛的原因分類

表2 不同職稱護(hù)理人員發(fā)生糾紛的情況

2 護(hù)患糾紛原因分析

2.1 化療過程中護(hù)士主動服務(wù)意識欠缺是引發(fā)護(hù)患糾紛的主要原因

本組資料中,因護(hù)士主動服務(wù)意識欠缺引發(fā)的護(hù)患糾紛占 52%,其中健康教育不到位占 24%,留置針堵塞、脫落占16%,液體外滲占 12%。原因分析:(1)健康教育不到位。由于近年來住院患者增多,護(hù)理人力資源缺乏,護(hù)士做健康指導(dǎo)時(shí)急于求成,沒有考慮患者的需求和接受能力,以及患者需要注意的問題,導(dǎo)致患者自行調(diào)節(jié)輸液速度或穿刺側(cè)肢體過度活動致心慌、氣緊、留置針堵塞脫落或液體外滲引發(fā)糾紛;護(hù)士對各種化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)了解、指導(dǎo)不夠,特別是對輸注發(fā)皰劑、強(qiáng)刺激性化療藥、易發(fā)生過敏反應(yīng)及心臟毒性的藥物時(shí),一旦發(fā)生患者難以理解的后果易引發(fā)護(hù)患糾紛。(2)巡視不及時(shí)?；颊咴诨熯^程中,液體不滴、液體滴空、回血堵塞針頭、敷料潮濕松動致導(dǎo)管堵塞或脫落,輸液局部外滲等未及時(shí)發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致患者不滿而投訴,發(fā)生糾紛。

2.2 護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)水平與護(hù)患糾紛密切相關(guān)

本組顯示,因反復(fù)穿刺引發(fā)的護(hù)患糾紛占 28%。原因分析:(1)護(hù)士的靜脈穿刺技術(shù)不過硬,尤其是年輕護(hù)士。(2)患者外周血管條件差,又不愿意采用深靜脈置管,護(hù)士不能一次穿刺成功。(3)選擇深靜脈置管的患者穿刺后送導(dǎo)管困難致反復(fù)穿刺置管。(4)患者的期望值高,希望一次穿刺成功,有調(diào)查顯示,“一針見血”仍然是患者評定靜脈輸液水平的主要因素[4]。如果穿刺 2～3次患者在生理上、心理上不能接受,產(chǎn)生把自己當(dāng)作實(shí)驗(yàn)品的想法而導(dǎo)致患者或家屬不滿引發(fā)糾紛。

2.3 護(hù)理工作中潛在的法律糾紛

本組資料中,因患者或家屬情感發(fā)泄遷怒和護(hù)士服務(wù)態(tài)度不良引發(fā)的糾紛占20%。原因分析:(1)患者和家屬方面?；颊吆图覍賹⑨t(yī)療消費(fèi)與一般的消費(fèi)等同起來,濫用法律給予的權(quán)利[5],以維護(hù)自己的生命權(quán)或健康權(quán)為由,提出一些不合理的要求;少數(shù)患者和家屬受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使,企圖獲得額外的經(jīng)濟(jì)賠償,而尋理由制造糾紛;患者或家屬對醫(yī)療期望值過高,對病情變化不理解將情感發(fā)泄遷怒于護(hù)士[6];疾病本身對患者生理和心理不良刺激等,產(chǎn)生情緒對抗導(dǎo)致矛盾和沖突的發(fā)生[7]。(2)護(hù)士服務(wù)態(tài)度不良。糾紛的前提是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的缺陷[8]。許多非技術(shù)過失引起的糾紛中是由于服務(wù)態(tài)度不良引起,如儀表不端莊、語言生硬或帶著情緒工作、護(hù)士行為孤僻、浮躁等形成一種消極、不可靠印象,而引發(fā)糾紛。護(hù)士缺乏溝通交流的技巧,自我認(rèn)識不清,價(jià)值目標(biāo)不明確,缺乏服務(wù)藝術(shù),不注意自身修養(yǎng)[9],沒有和患者進(jìn)行有效地溝通,由此而產(chǎn)生沖突,引發(fā)糾紛。

2.4 低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)患糾紛的高危人群

表2顯示,低年資護(hù)士(工作年限在 5年以下)護(hù)患糾紛的發(fā)生人次占66.7%,提示低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)患糾紛的高危人群。主要原因是由于低年資護(hù)士工作時(shí)間短、工作經(jīng)驗(yàn)不豐富、靜脈穿刺技術(shù)不過硬易致穿刺失敗,且對靜脈化療過程中出現(xiàn)的問題不能及時(shí)、準(zhǔn)確、靈活應(yīng)對而引發(fā)糾紛。

3 防范措施

3.1 加強(qiáng)法律法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí),提高護(hù)士法律意識

針對護(hù)士法律意識淡薄,自我保護(hù)意識不強(qiáng)及部分護(hù)理人員對重復(fù)性工作形成的思維定式,憑經(jīng)驗(yàn)想當(dāng)然的進(jìn)行操作,我科反復(fù)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)理八大核心制度(如查對制度、護(hù)理安全制度、交接班制度、搶救制度、麻醉藥品管理制度等)、診療護(hù)理常規(guī)及各項(xiàng)操作流程必須人人過關(guān),并要求全體護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)切記五不能:(1)不能隨意簡化操作程序。(2)不能存在絲毫的僥幸心理。(3)不能忽視查對制度。(4)不能憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事。(5)不能忽視操作中的病情觀察[10]。且科室設(shè)立護(hù)理缺陷登記本,每月 25日前將護(hù)理缺陷上報(bào)護(hù)理部,若發(fā)生投訴、糾紛、差錯(cuò)等及時(shí)匯報(bào)并填寫登記本,組織討論提出整改措施,杜絕糾紛再次發(fā)生。通過這些舉措,使護(hù)士在工作中能依法施護(hù),明確該做什么,怎么做,能積極運(yùn)用合理手段,維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益和依靠法律維護(hù)醫(yī)院正當(dāng)權(quán)利。

3.2 加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí),提高專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平

由于我院是腫瘤?？漆t(yī)院,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展,護(hù)理職能的拓寬以及護(hù)士角色的多元化,對護(hù)理人員專業(yè)知識和專業(yè)技能的要求就越來越高。目前,我院護(hù)理隊(duì)伍偏年輕化,許多新護(hù)士、低年資護(hù)士接受腫瘤專科知識的培訓(xùn)相對較少,護(hù)理部、各病區(qū)對這部分人群除了進(jìn)行基礎(chǔ)知識培訓(xùn)外,每月還需要組織其進(jìn)行專業(yè)知識和專業(yè)技能的培訓(xùn)。(1)理論培訓(xùn)。護(hù)士長根據(jù)病區(qū)疾病特點(diǎn),每月組織全科護(hù)士進(jìn)行理論知識培訓(xùn),如化療藥的給藥途徑、常見化療藥的主要毒副反應(yīng)及護(hù)理要點(diǎn)、化療患者的健康教育、靜脈化療的注意事項(xiàng)等。由于目前新藥層出不窮,護(hù)士長強(qiáng)調(diào)在使用新藥前一定要認(rèn)真閱讀使用說明,以指導(dǎo)準(zhǔn)確用藥并將說明書粘貼到新藥品使用說明書內(nèi)供全科護(hù)士翻閱;護(hù)士長不定時(shí)對 5年以下護(hù)士進(jìn)行提問,了解她們對腫瘤化療?？浦R掌握情況。(2)操作培訓(xùn)。每年護(hù)理部組織全院護(hù)士參加操作培訓(xùn)和靜脈化療技術(shù)學(xué)習(xí)班;每月科護(hù)士長組織在各病區(qū)抽兩名年輕護(hù)士進(jìn)行操作技能考核;病區(qū)護(hù)士長設(shè)立操作質(zhì)控小組,加強(qiáng)低年資護(hù)士靜脈輸液、靜脈留置針的使用培訓(xùn)及考核并指導(dǎo)低年資護(hù)士如何評估血管以及血管使用原則;舉行護(hù)理技術(shù)操作競賽,如靜脈輸液技術(shù)等,不斷提高護(hù)士的穿刺水平。

3.3 落實(shí)健康教育,規(guī)范護(hù)理記錄

健康教育是尊重患者知情權(quán)的一種必不可少的措施[3]。要求護(hù)士在化療前必須做好患者的衛(wèi)生宣教,心理準(zhǔn)備,評估患者血管情況、選擇穿刺部位,告知患者所用化療藥物名稱、副作用、用量及輸液速度,取得患者合作;化療時(shí)嚴(yán)格查對并告知其上藥起始時(shí)間、化療中的配合、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及簡單的預(yù)防措施,強(qiáng)調(diào)自行調(diào)節(jié)輸液速度、穿刺側(cè)肢體過度活動等可能發(fā)生的嚴(yán)重后果,使患者對化療的風(fēng)險(xiǎn)有一定的認(rèn)識,在化療過程中尊重關(guān)心患者,加強(qiáng)巡視,觀察穿刺部位有無異常、患者有無不良反應(yīng),對患者提出的問題給予耐心細(xì)致的解釋,解除患者疑慮。同時(shí)護(hù)士對化療整個(gè)過程要留有文字記錄,如健康教育的內(nèi)容、化療副反應(yīng)的觀察記錄、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或提出疑問時(shí)護(hù)士如何進(jìn)行處理等,護(hù)理記錄要客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整并妥善保管,這是護(hù)士自我保護(hù)的重要舉措,也是發(fā)生護(hù)患糾紛時(shí)可以采納的重要依據(jù),是舉證倒置的必要證據(jù)。

3.4 提高護(hù)理隊(duì)伍的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,保證護(hù)患雙方利益

(1)認(rèn)真履行告知義務(wù)。護(hù)士應(yīng)將每項(xiàng)護(hù)理操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和患者的家人,特殊治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目應(yīng)征得患者的同意,并履行簽字手續(xù)方可執(zhí)行。(2)主動學(xué)習(xí)。護(hù)士要適應(yīng)新形勢下的職業(yè)需要,就必須不斷的學(xué)習(xí)專業(yè)知識和護(hù)理專業(yè)新進(jìn)展。(3)合理配備護(hù)理人員編制。人事部門根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大、年人均實(shí)際工作日、實(shí)際住院患者日人數(shù)等,配備護(hù)理人員的編制。(4)護(hù)理人力合理搭配,分層授權(quán)工作。護(hù)理管理者在授權(quán)下屬工作時(shí),根據(jù)下屬的工作能力、職稱、資歷分層授權(quán)工作,這樣既能體現(xiàn)各層面護(hù)理人員的工作差別,調(diào)動她們的積極性,又能保證護(hù)理安全。根據(jù)護(hù)士能力安排崗位,新老、高低年資護(hù)士搭配,特別是夜班、中班、節(jié)假日保證足夠的人力,進(jìn)行彈性排班,避免超負(fù)荷工作,消除安全糾紛隱患。(5)提高溝通交流技巧。護(hù)士不斷學(xué)習(xí)人文社會科學(xué)知識,拓寬知識面,開闊視野,注重自身修養(yǎng),培養(yǎng)健康的人格,提高整體素質(zhì),保證護(hù)理安全,減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。(6)加強(qiáng)職業(yè)道德教育。由于化療過程時(shí)間較長,護(hù)士的一舉一動都是在患者及家屬的審視下進(jìn)行,護(hù)士牢固樹立以患者為中心的思想,多與患者接觸、交流、建立良好護(hù)患關(guān)系。(7)加強(qiáng)證據(jù)意識的培養(yǎng)和證據(jù)管理。護(hù)士每一次的護(hù)理行為都可能成為一個(gè)有利或不利的證據(jù)[2]。因此,對護(hù)士進(jìn)行法律知識的培訓(xùn),建立健全證據(jù)系統(tǒng),統(tǒng)一證據(jù)的收集和管理方法,對一些關(guān)鍵性的護(hù)理操作做好護(hù)理記錄,對具有創(chuàng)傷性的護(hù)理操作,不管患者是否選擇做,都要在有關(guān)記錄上簽字,以示知情同意[2],以免發(fā)生糾紛時(shí),護(hù)士處于舉證困難的被動局面。

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