李 靜

程序化管理是指科學(xué)的按照工作內(nèi)在邏輯關(guān)系編制成具有嚴(yán)格確定性的一系列操作程序,并在此基礎(chǔ)上實(shí)施管理的一種管理模式。進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái),腔鏡外科手術(shù)發(fā)展迅速,已廣泛應(yīng)用于臨床,腔鏡手術(shù)器械是外科醫(yī)師不可或缺的手術(shù)工具,其價(jià)格昂貴,功能精細(xì),清洗流程復(fù)雜,滅菌要求高。針對(duì)腔鏡手術(shù)器械使用、清洗、滅菌、管理中存在的問(wèn)題,我科依照程序化管理的原理和方法,制定了腔鏡手術(shù)器械管理程序,注重細(xì)節(jié),環(huán)環(huán)相扣,全方位監(jiān)管,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腔鏡手術(shù)器械管理中的常見問(wèn)題

(1)腔鏡器械價(jià)格昂貴,購(gòu)買周期長(zhǎng),醫(yī)院往往為節(jié)約成本而控制購(gòu)進(jìn)數(shù)量,造成器械基數(shù)一定程度上不能滿足常規(guī)手術(shù)的需要。(2)不同的手術(shù)醫(yī)師有不同的器械喜好,不同的?？剖中g(shù)器械配置不一;不同的器械品牌,器械的使用范圍、拆卸方式各有不同,手術(shù)醫(yī)師的不規(guī)范操作、使用,加快了腔鏡手術(shù)器械的耗損。同時(shí)腔鏡手術(shù)器械細(xì)小關(guān)節(jié)多,附件多,對(duì)手術(shù)臺(tái)上的器械清點(diǎn)及功能維護(hù)提出很高的要求,給手術(shù)室護(hù)士的培訓(xùn)帶來(lái)困難。(3)腔鏡手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌是醫(yī)院感染控制重要環(huán)節(jié),然而清洗條件不具備、流程簡(jiǎn)化、清洗不及時(shí)、清洗工具使用方法不當(dāng),檢測(cè)方法缺乏和監(jiān)控力度不強(qiáng)等是當(dāng)前腔鏡器械清洗工作中存在的主要問(wèn)題[1]。

2 腔鏡手術(shù)器械的程序化管理

2.1 腔鏡手術(shù)器械的器械室管理

腔鏡手術(shù)器械的器械室管理包括以下程序:(1)建立腔鏡器械檔案。腔鏡器械購(gòu)進(jìn)時(shí),建立計(jì)算機(jī)檔案,按器械用途分類,記錄器械總數(shù)、品牌及其產(chǎn)品號(hào)、入庫(kù)時(shí)間、價(jià)格、維修記錄、報(bào)廢時(shí)間及原因、使用總次數(shù)。(2)制作腔鏡器械使用手冊(cè)。每件腔鏡器械的組成零件、拆卸安裝方法、規(guī)范的使用方法、注意事項(xiàng)、清洗流程及檢測(cè)方法均做文字及圖片的詳細(xì)說(shuō)明。(3)按不同專科腔鏡手術(shù)的要求,尋找共同點(diǎn),配置腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)器械包。每個(gè)基礎(chǔ)包有編號(hào),包內(nèi)配置的器械有編碼,而專科腔鏡器械如肝膽、泌尿、胸科、婦科等的專科腔鏡器械則包成小件,聯(lián)合基礎(chǔ)包應(yīng)用于不同?？频氖中g(shù)。(4)記錄器械的使用狀況。器械組護(hù)士于每日腔鏡手術(shù)結(jié)束后,記錄各基礎(chǔ)包及小件使用次數(shù),如有損壞,及時(shí)更換,損壞器械在其檔案上記錄損壞時(shí)間及原因、使用總次數(shù)。對(duì)損壞的原因進(jìn)行分析,尋找使用、管理中的問(wèn)題及其改進(jìn)方法,并記錄于器械使用手冊(cè)的注意事項(xiàng)中。酌情向設(shè)備科提出購(gòu)買申請(qǐng),避免出現(xiàn)器械供應(yīng)不及時(shí)。而以往未做系統(tǒng)的記錄時(shí),出現(xiàn)過(guò)同種多個(gè)器械功能障礙,影響到手術(shù)的順利開展。(5)指定?？谱o(hù)士對(duì)全體護(hù)理人員做嚴(yán)格的培訓(xùn),聯(lián)合腔鏡器械使用手冊(cè),從腔鏡手術(shù)無(wú)菌器械臺(tái)的布置、清點(diǎn)順序及內(nèi)容(包括數(shù)量、器械上的螺絲、小帽等)、功能檢查方法制作成教案,進(jìn)行操作演練及考核,考核成績(jī)記錄于個(gè)人技術(shù)檔案。而以往是通過(guò)洗手護(hù)士口口相傳的方式教學(xué),未做系統(tǒng)而全面的培訓(xùn),護(hù)士的操作隨意性強(qiáng)。

2.2 腔鏡手術(shù)器械的手術(shù)間管理

腔鏡手術(shù)器械手術(shù)間管理包括以下程序:(1)要求洗手護(hù)士提前 15～20min開臺(tái),對(duì)本臺(tái)手術(shù)所有器械按要求做全面的檢查。(2)正確連接腔鏡手術(shù)器械,輕拿輕放,適時(shí)提醒醫(yī)師不合適的器械操作,做出正確的指導(dǎo)。(3)使用后的器械要做到一看、二擦、三檢查。一看:使用后的器械及時(shí)收回,看器械外觀及零部件有無(wú)缺損;二擦:做保濕處理,用一塊濕鹽水紗布擦拭腔鏡器械上的血漬、組織等,避免血漬變干而影響到術(shù)后的清洗工作[2]。三查:要檢查器械的功能是否完好。

2.3 腔鏡手術(shù)器械的清洗管理程序

腔鏡手術(shù)器械的清洗管理包括以下程序:(1)為進(jìn)一步確保腔鏡器械的清洗效果,切實(shí)貫徹落實(shí)《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》(2004年版),程序化管理后我科將以往器械清洗工作由洗手護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后、下臺(tái)手術(shù)開始前的間隙完成的工作模式改為由專人清洗、檢查的模式。(2)清洗。每天早晨專職清洗人員準(zhǔn)備防護(hù)用具、清洗工具、設(shè)備等。將 3M安必潔快速多酶清洗劑按 1:200配制浸泡液,水溫 30～40℃。清洗時(shí),清洗人員穿防水衣,戴防水手套、防水鞋及防護(hù)眼鏡,將使用后的腔鏡手術(shù)器械的各個(gè)關(guān)節(jié)打開拆卸至最小單位后,首先在流動(dòng)水下徹底清洗,根據(jù)器械管腔的大小,選擇合適的試管毛刷清潔管腔內(nèi)表面,再使用高壓水槍沖洗管腔,然后使用多酶清洗液浸泡 5～10min,多酶清洗液浸泡后,將腔鏡器械置于超聲清洗機(jī)內(nèi)超洗 10～15m in,在流動(dòng)水下做徹底的清洗,最后使用高壓氣槍吹干管腔,用低溫(50～60℃)烘干,軸節(jié)常規(guī)上潤(rùn)滑劑。(3)檢查。①目測(cè)。即裸眼觀察。嚴(yán)格選拔檢查人員,雙眼裸眼視力均在 1.0以上,經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。檢查程序?yàn)槠餍店P(guān)節(jié)打開至最大,依次檢查咬合面、關(guān)節(jié)重疊處。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):器械表面和齒槽、關(guān)節(jié)槽光潔,無(wú)殘留物、血漬、污漬、水垢,無(wú)新鮮銹跡或黑色腐蝕斑點(diǎn),任一處不達(dá)標(biāo)則視為不合格。②五倍放大鏡下觀察。借助五倍放大鏡觀察每件器械,檢測(cè)程序及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)同上。③白紗布檢測(cè)法。此種方法主要針對(duì)器械的管腔,高壓氣槍吹管時(shí)管腔的頭端放置一塊白紗布,白紗布上有污染雜質(zhì)呈黃褐色或有血跡等,則說(shuō)明器械管腔清洗不合格。

3 結(jié) 果

我科 2004年 5月 ～2008年 12月共實(shí)施腔鏡手術(shù) 21 755例,自 2006年 11月依照程序化管理。實(shí)施程序化管理前后腔鏡器械耗損和清洗質(zhì)量陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn),結(jié)果見表1,表 2。

表1 傳統(tǒng)化管理與程序化管理腔鏡手術(shù)器械耗損比較 (次)

表2 傳統(tǒng)化管理與程序化管理腔鏡手術(shù)器械清洗質(zhì)量陽(yáng)性比較 (次)

4 討 論

4.1 程序化管理與傳統(tǒng)化管理方法的不同

程序化管理與傳統(tǒng)化管理方法的最大不同點(diǎn)是事先管理與事后管理,嚴(yán)格規(guī)范的程序化操作與發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行反饋改進(jìn)[3]。手術(shù)室腔鏡器械繁多,管理的好壞不僅影響手術(shù)的成敗,也與經(jīng)濟(jì)效益息息相關(guān)。腔鏡手術(shù)器械價(jià)格昂貴,且精密、銳利、尖細(xì)、易損。因此在保證手術(shù)順利進(jìn)行和降低醫(yī)療成本的前提下,程序化管理非常必要。護(hù)士長(zhǎng)可隨時(shí)隨地對(duì)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià),檢查重要環(huán)節(jié),包括:(1)使用記錄有無(wú)缺失。(2)器械數(shù)量能否滿足常規(guī)手術(shù)需要,可以對(duì)器械檔案有預(yù)見性的向器械科提前申請(qǐng),避免因器械斷檔而導(dǎo)致影響手術(shù)的順利開展。(3)器械使用培訓(xùn)及考核的落實(shí)情況,成績(jī)有無(wú)登記,效果有無(wú)評(píng)價(jià);是否有因器械清點(diǎn)、功能檢查不到位而導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延誤。(4)損壞的手術(shù)器械是否有原因分析及改進(jìn)措施,改進(jìn)措施是否有效。(5)腔鏡器械清洗是否達(dá)到清潔[4]使用,統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),由訓(xùn)練有素的檢查人員目測(cè)結(jié)合放大鏡觀察,基本可以達(dá)到正確評(píng)判手術(shù)器械清洗標(biāo)準(zhǔn)的目的。(6)嚴(yán)格腔鏡手術(shù)器械的感染控制,一絲不茍的完成清洗、檢查、包裝、滅菌流程,清洗工具每日檢查,及時(shí)更換,彈性排班,控制接臺(tái)手術(shù)速度,保證足夠的清洗滅菌時(shí)間。

4.2 規(guī)范的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)是程序化管理的基礎(chǔ)

腔鏡手術(shù)器械的程序化管理,是手術(shù)室護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)和慎獨(dú)精神的集中體現(xiàn),也對(duì)手術(shù)室護(hù)士的各項(xiàng)操作能力提出了很高的要求,安裝與拆卸、清點(diǎn)與檢查、清洗檢查流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、滅菌方法等都需要全面掌握。管理者應(yīng)與質(zhì)量控制小組成員時(shí)時(shí)監(jiān)控,嚴(yán)格考核,對(duì)反饋的問(wèn)題做持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn),使全體護(hù)士掌握規(guī)范的操作方法,不留盲區(qū)。

4.3 程序化管理需要獲得其他相關(guān)人員的配合

程序化管理在腔鏡手術(shù)器械管理中仍然存在不能控制的問(wèn)題,因此不能認(rèn)為程序化管理可以解決腔鏡手術(shù)器械管理中的一切問(wèn)題。如器械科的工作流程,使購(gòu)進(jìn)器械時(shí)間延長(zhǎng)而影響手術(shù);手術(shù)醫(yī)師不規(guī)范的操作導(dǎo)致器械的非正常損壞等,這些方面的問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行程序的細(xì)化。因此,溝通合作尤其重要。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧,幫助醫(yī)師克服不良操作習(xí)慣,在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下,最大可能的降低成本。

5 小 結(jié)

腔鏡手術(shù)器械的程序化管理,規(guī)范了腔鏡手術(shù)器械請(qǐng)領(lǐng)與報(bào)銷行為,手術(shù)中使用、手術(shù)后處理的流程和醫(yī)務(wù)人員的操作規(guī)范。使腔鏡手術(shù)器械管理具有科學(xué)性、合理性、規(guī)范性,管理評(píng)價(jià)機(jī)制使器械管理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn),管理更加有序。通過(guò)程序化管理,最大限度的降低成本,減少浪費(fèi),充分滿足手術(shù)需要,讓器械物品增效,物盡其用,維護(hù)性能,延長(zhǎng)器械使用壽命,讓效益增值。[5]

[1] 賀吉群,李 思.湖南省手術(shù)室硬式內(nèi)鏡器械清洗現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(7):652-654.

[2] 黃 浩,劉葆華,詹德群.手術(shù)器械保濕處理對(duì)清潔效果的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(9):1032-1033.

[3] 舒冬利,陸利萍.手術(shù)標(biāo)本的程序化管理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):547.

[4] 黃靖雄.清潔[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(6):558-560.

[5] 朱 丹,周 力主編.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:72.