梅敏烽，施紅生，梁渤洲，沈民

(1.中國鐵道科學(xué)研究院節(jié)能環(huán)保勞衛(wèi)研究所，北京 100081; 2.中國鐵道學(xué)會勞動委員會，北京 100844; 3.青藏鐵路公司勞衛(wèi)部，青海 西寧 810007)

青藏鐵路是世界上海拔最高，線路最長的高原鐵路。2006年7月1日，青藏鐵路正式投入運營，標志著我國高原鐵路邁入了世界先進水平［1］。針對青藏鐵路的運營特點，青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障的工作目標是確保職工、旅客在工作和旅行過程中急性高原病零死亡［2］。本研究在青藏鐵路現(xiàn)有衛(wèi)生保障工作基礎(chǔ)上，參考建設(shè)期間衛(wèi)生保障體系內(nèi)容及實踐經(jīng)驗，通過對青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障的資源、內(nèi)容、過程、效果、影響等進行系統(tǒng)分析，評價運營衛(wèi)生保障體系的實施效果，建立青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障評價指標體系，為防治運營期高原病的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)與技術(shù)支撐。

1 評價內(nèi)容

評價的主要內(nèi)容包括青藏鐵路運營期醫(yī)療衛(wèi)生組織、職業(yè)健康監(jiān)護、勞動衛(wèi)生防護、旅途疾病防治、醫(yī)療服務(wù)管理、站車衛(wèi)生防疫及監(jiān)督檢查制度和措施，以及承擔鐵路運營工作的運輸企業(yè)、委外單位的衛(wèi)生保障活動等。

2 評價程序

主要分為組織機構(gòu)、資源利用、工作過程、結(jié)果影響4個方面。通過這些因素的綜合評價分析，對運營期衛(wèi)生保障政策措施適宜程度、足夠程度、進度、效率、效果、影響做出判斷和結(jié)論，為進一步?jīng)Q策提供依據(jù)。

3 評價方法

采用定量與定性相結(jié)合的研究方法，從不同方面、分層次、多角度對青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障體系進行分析與評價，篩選出與青藏鐵路運營期的特點相適應(yīng)的衛(wèi)生保障評價指標。評價指標按衛(wèi)生保障表現(xiàn)形式的不同分為定性指標與定量指標。評價指標選取體現(xiàn)科學(xué)性、層次性、實用性的原則。

4 衛(wèi)生保障需要量

主要包括青藏鐵路運營人員(包括乘務(wù)員和青藏線地面工作人員)、旅客醫(yī)療衛(wèi)生以及青藏列車站車衛(wèi)生防疫的需要，分析青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障需要量的足夠程度及影響因素。從運營期鐵路工作人員與旅客疾病發(fā)生的預(yù)防及可能發(fā)生疾病嚴重程度的治療，以及相關(guān)的一些預(yù)防處理措施，確定衛(wèi)生保障的實際需要量。目前青藏鐵路衛(wèi)生資源及措施基本能滿足旅客和鐵路職工的實際需求。

5 衛(wèi)生保障投入

青藏鐵路衛(wèi)生保障投入指標是確保青藏鐵路安全運營與職工健康的基礎(chǔ)前提，研究青藏鐵路運營衛(wèi)生保障人力、設(shè)施、費用、裝備、藥品等資源指標。主要包括青藏鐵路相關(guān)機構(gòu)設(shè)置、設(shè)備保障、疾病監(jiān)測與高原病防治資源三方面。

黨中央、國務(wù)院非常重視青藏鐵路的安全衛(wèi)生保障工作，通知指出［3］，衛(wèi)生部、鐵道部領(lǐng)導(dǎo)青藏鐵路衛(wèi)生保障工作，負責青藏鐵路衛(wèi)生保障工作的宏觀管理、協(xié)調(diào)指揮和監(jiān)督指導(dǎo)等。目前，與青藏鐵路有關(guān)的鐵路局/公司有青藏鐵路公司、北京局、上海局、廣鐵集團、成都局、蘭州局。青藏鐵路公司成立了衛(wèi)生保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)青藏鐵路衛(wèi)生保障工作。具體執(zhí)行相應(yīng)衛(wèi)生保障措施的基層單位主要為衛(wèi)生監(jiān)督所和疾病預(yù)防控制所。鐵路衛(wèi)生監(jiān)督所主要負責鐵路站車食品、飲用水、公共場所衛(wèi)生監(jiān)督工作;鐵路疾病預(yù)防控制所主要負責鐵路站車衛(wèi)生監(jiān)測、環(huán)境消毒、鼠蟑防治等技術(shù)工作。

青藏列車是我國目前最先進的高原列車，它的設(shè)置處處體現(xiàn)了安全、衛(wèi)生環(huán)保和人性化原則。針對青藏高原的高寒低氧的自然環(huán)境，青藏列車首創(chuàng)了旅客列車供氧系統(tǒng)，車廂的雙層玻璃間都裝有防紫外線貼膜，列車的廁所采取真空集便器，廢物廢水都有專門的回收設(shè)備［4］。青藏鐵路沿線衛(wèi)生資源主要可分為西寧、唐北和唐南三個地區(qū)，格拉段沿線共有9個二級醫(yī)療救治點及合同醫(yī)院。

6 衛(wèi)生保障過程評價

6.1 目標制度管理

鐵道部與衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文［3］，指出青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障工作要牢固樹立以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，要堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、健康監(jiān)護、及時救治的原則，將高原病和鼠疫病防治作為青藏鐵路衛(wèi)生保障工作重點，建立衛(wèi)生保障的長效管理體系，采取切實可行的保障措施，有效控制高原病發(fā)生和人間鼠疫病傳播，力爭達到青藏鐵路旅客運輸高原病零死亡、鼠疫病零傳染的工作目標。

青藏鐵路公司在貫徹鐵道部與衛(wèi)生部文件精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實際和特點，進一步明確了青藏鐵路衛(wèi)生保障基本原則和工作目標;成立了以總經(jīng)理、黨委書記為組長，各有關(guān)部門負責人為成員的青藏鐵路衛(wèi)生保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組;明確了領(lǐng)導(dǎo)小組的組織機構(gòu)、工作職責和要求;確立各有關(guān)部門和用人單位的衛(wèi)生保障工作職責，履行衛(wèi)生保障的責任義務(wù);提出“誰用人，誰保障”的基本原則［5］。這些措施是落實青藏鐵路各項衛(wèi)生保障措施的重要組織制度保障手段。

6.2 職業(yè)健康監(jiān)護

青藏鐵路職業(yè)健康監(jiān)護的主要對象為參與青藏鐵路運營工作的乘務(wù)員及沿線鐵路職工(含委外企業(yè)線路工等)，建立了從業(yè)人員健康監(jiān)護管理制度。職業(yè)健康監(jiān)護主要內(nèi)容包括:從業(yè)人員的崗前、崗后和崗間職業(yè)健康體檢;健康問詢及報告;高原作業(yè)職業(yè)性健康評定;建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案等。青藏鐵路公司建立了“站段—疾控所—勞衛(wèi)部”三級職工健康監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，對職工健康狀態(tài)實行動態(tài)管理，并對于職業(yè)健康評定不合格的高原職工及時調(diào)離高原作業(yè)。例如對格拉段工作的424名崗上員工應(yīng)根據(jù)工種及海拔高度實行定期輪換制，日常醫(yī)學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有高原禁忌證者應(yīng)及時調(diào)換。

6.3 勞動衛(wèi)生防護

基于青藏鐵路格拉段特殊的地理環(huán)境和運行條件的特點，青藏鐵路格拉段勞動衛(wèi)生組織也做出了相應(yīng)的改變。例如，根據(jù)工作量大小，廣泛實行一職多能;以及對于能獨立經(jīng)營的輔助作業(yè)或能委托管理的作業(yè)項目盡量采用發(fā)包的方式委托經(jīng)營。此外，對于沿線各站區(qū)制度工作時間、勞動班制、人員選拔與管理、人員預(yù)備率五方面做出了相應(yīng)的界定和說明;鐵道部對青藏列車勞動組織、人員選拔、職工培訓(xùn)、工資分配和工作要求方面也提出了詳細的指導(dǎo)意見。

關(guān)于青藏鐵路從業(yè)人員的高原準入標準，鐵道部對于從事高原環(huán)境作業(yè)的職工的身體條件、素質(zhì)條件和年齡條件都做出了明確的規(guī)定［6］，身體條件主要包括崗前基礎(chǔ)性體檢和適應(yīng)性等各項指標。青藏鐵路公司積極開展健康教育和衛(wèi)生知識培訓(xùn)工作，勞衛(wèi)部負責每年定期組織各單位紅十字衛(wèi)生員和兼職衛(wèi)生監(jiān)督員進行基本醫(yī)療技能培訓(xùn)，不斷提高其業(yè)務(wù)素質(zhì);并且對勞動防護用品的發(fā)放標準、程序、范圍及監(jiān)督管理等做出了相應(yīng)的規(guī)定。

6.4 醫(yī)療服務(wù)管理

主要包括對旅客健康保護及沿線站車的醫(yī)療服務(wù)管理。針對旅客健康保護措施有:(1)旅客健康出行告知制度;(2)健康申報承諾;(3)開展旅行衛(wèi)生知識宣傳;(4)免費提供供氧環(huán)境和設(shè)備;(5)格拉段醫(yī)護人員隨車醫(yī)療服務(wù)制度;(6)配備列車紅十字藥箱和高原救治設(shè)備;(7)建立沿線救治綠色通道。

沿線醫(yī)療服務(wù)管理措施主要包括:青藏鐵路公司建立了格拉段三級醫(yī)療服務(wù)體系，與沿線有關(guān)醫(yī)院簽訂格拉段醫(yī)療巡診服務(wù)合同，明確了各級醫(yī)療服務(wù)體系職責。格拉段全線各站區(qū)開展健康詢問和報告制度，定期進行醫(yī)療巡視、巡診及職工崗間體檢服務(wù)。落實了患病職工低轉(zhuǎn)下送的責任范圍，明確規(guī)定危重病人(包括職工與旅客)下送必須有醫(yī)務(wù)人員陪同。

6.5 站車衛(wèi)生防疫

青藏鐵路公司要求沿線各單位要加強食品衛(wèi)生管理，建立健全食品衛(wèi)生管理制度。將任務(wù)落實到基層紅十字衛(wèi)生小組或兼職衛(wèi)生監(jiān)督員。通過各種綜合衛(wèi)生措施防止站車傳染病的發(fā)生，青藏鐵路的傳染病威脅主要來自鼠疫的傳播，青藏鐵路公司要求沿線各單位要按照衛(wèi)生部制定的《青藏鐵路鼠疫防控工作方案》有關(guān)規(guī)定，嚴格落實各項鼠疫防控措施。

鐵路疾病預(yù)防控制所在車站、列車設(shè)置飲用水監(jiān)測點，按照《生活飲用水衛(wèi)生標準》要求，開展站車水質(zhì)監(jiān)測工作及集中式供水水源的消毒處理工作，沿線各單位加強生活飲用水衛(wèi)生管理，切實保障飲水衛(wèi)生安全。并定期對各站區(qū)、工區(qū)、警務(wù)區(qū)、列車班組的食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生進行巡回監(jiān)督檢查。

6.6 衛(wèi)生檔案管理

青藏鐵路公司基層衛(wèi)生機構(gòu)按照健康監(jiān)護檔案要求收集整理職工健康信息資料，對沿線各單位上報的健康監(jiān)護資料進行匯總、整理和統(tǒng)計分析，定期進行群體和個體高原作業(yè)職業(yè)健康評定，并向上報告職工健康動態(tài)變化情況，公司勞衛(wèi)部根據(jù)職工健康動態(tài)變化情況及時調(diào)整或制定勞動用工及衛(wèi)生保障措施。

6.7 突發(fā)事件處理

青藏鐵路公司和相關(guān)單位成立“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。突發(fā)事件分三級應(yīng)急響應(yīng)，應(yīng)急處理采取統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責、部門協(xié)作的綜合措施。青藏鐵路公司統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、指揮突發(fā)事件的預(yù)防、控制及消除等工作，劃分了格拉段職工突發(fā)疾病緊急醫(yī)療救治責任區(qū)段。此外，針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點，還制訂了鐵路單位發(fā)生食物中毒、職業(yè)中毒、群體性不明原因疾病和重大傳染病事件的應(yīng)急處置措施。

6.8 監(jiān)督考核制度

相關(guān)鐵路局和青藏鐵路公司衛(wèi)生主管部門負責旅客列車衛(wèi)生監(jiān)督管理，青藏鐵路公司負責格拉段衛(wèi)生保障工作。青藏鐵路公司衛(wèi)生監(jiān)督所定期對各站區(qū)、工區(qū)、警務(wù)區(qū)、列車班組的食品衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生進行巡回監(jiān)督檢查。青藏鐵路公司還制訂了《青藏鐵路格拉段衛(wèi)生保障工作獎懲考評辦法》，設(shè)立衛(wèi)生保障工作考評領(lǐng)導(dǎo)小組，主要考評格拉段(站區(qū)、領(lǐng)工區(qū)、警務(wù)區(qū))和格拉段旅客列車衛(wèi)生保障工作。

7 衛(wèi)生保障效果評價

7.1 主要成效

青藏鐵路高原疾病發(fā)病率顯著降低。截止2008年7月1日，全路進出藏旅客量為287.2萬人次［7］，折合成16月約為191.47萬人次，統(tǒng)計運營期16個月格拉段旅客高原腦肺水腫的累計發(fā)病人數(shù)為66人，發(fā)病率為0.3447/萬。而青藏鐵路建設(shè)期建設(shè)人員腦肺水腫合計發(fā)病率平均為0.74%，運營期旅客高原腦肺水腫的發(fā)病率為建設(shè)期建設(shè)人員腦肺水腫發(fā)病率的1/215。

初步建立了青藏鐵路職工職業(yè)健康監(jiān)護系統(tǒng)及格拉段三級醫(yī)療服務(wù)體系。對青藏鐵路從業(yè)人員崗前、崗間和離崗體檢項目，高原作業(yè)職工健康準入條件，高原禁忌證，調(diào)離高原作業(yè)崗位判定標準以及站區(qū)職工低轉(zhuǎn)下送范圍等都做出了明確的規(guī)定;配備了高原勞動防護用品，組織開展健康教育和衛(wèi)生知識培訓(xùn)工作，完善并落實了職工和勞務(wù)工的醫(yī)療保險制度。

以上針對青藏鐵路職工及其他作業(yè)人員的綜合衛(wèi)生保障措施是確保青藏鐵路安全運營重要舉措之一，也是維護青藏鐵路從業(yè)人員身體健康的重要保障。通過采取切實可行的綜合旅途疾病防治措施，有效地減少了旅客高原反應(yīng)/疾病的發(fā)生，達到了青藏鐵路旅客運輸高原病零死亡、鼠疫病零傳染的工作目標。

7.2 經(jīng)濟效益分析

青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障措施有效地降低了高原疾病的發(fā)病率，無鼠疫等重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康事件的發(fā)生，以較少的前期預(yù)防投入避免了可能發(fā)生的巨大經(jīng)濟損失。

為便于直觀計算和理解，本節(jié)以急性高原病為例進行經(jīng)濟效益分析。據(jù)文獻報道［8］，國外成人高原肺水腫的患病率為0.57% ～15.50%，國內(nèi)為0.15% ～9.90%，高原腦水腫為0.50% ～2.00%;近年來國內(nèi)報道肺水腫的病死率為3.2%，腦水腫死亡率一般比肺水腫還要高，本文腦肺水腫病死率統(tǒng)一按3.2%計算。

按以上發(fā)病率計算，青藏鐵路運營16個月來格拉段旅客高原腦肺水腫的預(yù)期發(fā)病數(shù)為47 791人，實際減少發(fā)病數(shù)47 725人，實際減少預(yù)期發(fā)病率99.86%;高原腦肺水腫的預(yù)期發(fā)病死亡數(shù)為153人，減少預(yù)期病死率100%。按目前急性重癥高原病的搶救治療費約為1萬元/例，因工死亡賠償金25萬元/例。據(jù)此，青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障措施在16個月來僅旅客高原腦肺水腫治療方面就挽回直接經(jīng)濟損失約51 050萬元。

7.3 社會效益

青藏鐵路的衛(wèi)生保障工作是青藏鐵路安全運營的有力保障。運營期的青藏鐵路衛(wèi)生保障工作是建立在建設(shè)期高起點、高水平的衛(wèi)生保障工作基礎(chǔ)之上。在借鑒建設(shè)期成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了一系列的衛(wèi)生保障措施和辦法，確保了青藏鐵路安全運營與管理，達到了運營兩年來青藏鐵路旅客運輸衛(wèi)生保障的工作目標，有力提高了客貨運輸服務(wù)與管理質(zhì)量，實現(xiàn)了青藏鐵路經(jīng)濟效益、社會效益和環(huán)境效益的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。

8 結(jié)論與建議

青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障措施在充分借鑒和吸收建設(shè)期衛(wèi)生保障工作的基礎(chǔ)上，確立了青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障的工作原則、工作目標和工作重點，成立了青藏鐵路衛(wèi)生保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并對各部門的組織機構(gòu)和部門職責都做出了具體的規(guī)定和要求，為青藏鐵路的安全運營提供了技術(shù)保障，也為管好、用好一流的高原鐵路做出了突出的貢獻?？傮w而言，青藏鐵路運營期的衛(wèi)生保障措施對于保護旅客與鐵路職工的安全健康起到了積極作用，能滿足青藏鐵路衛(wèi)生保障需要量，組織機構(gòu)與衛(wèi)生資源的設(shè)置比較合理，工作過程有效可行，結(jié)果顯著，達到了預(yù)期的目標與要求。

青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障工作為保障廣大旅客和鐵路職工的身體健康，有效控制高原病的發(fā)生和人間鼠疫病的傳播，但應(yīng)注意對該人群遠期健康效應(yīng)的影響，建議開展進一步長期跟蹤調(diào)研青藏鐵路職工及高原從業(yè)人員職業(yè)健康狀況，統(tǒng)一各相關(guān)鐵路局與青藏鐵路公司的職業(yè)健康監(jiān)護要求，使旅客列車乘務(wù)人員的健康監(jiān)護資料具有可比性，健康監(jiān)護結(jié)果更有利于指導(dǎo)實際乘務(wù)組織工作。鑒于青藏鐵路格拉段沿線自然氣象條件惡劣，沿線的衛(wèi)生巡視工作條件異常艱苦，建議加強青藏鐵路終點站拉薩站的衛(wèi)生人員配置，并以唐古拉山為界開展衛(wèi)生巡視和沿線職工健康監(jiān)護工作。

此外，機車乘務(wù)員對列車的安全運營負有重大責任，高原環(huán)境狀況下機車乘務(wù)員注意品質(zhì)和反應(yīng)能力均低于平原機車乘務(wù)員，因此應(yīng)重點對機車乘務(wù)員的健康監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護周期制訂更全面、嚴格、有針對性的標準或制度。

［1］ 文貽煒，王圣志，拉巴次仁.青藏鐵路見證中國邁入世界高原鐵路建設(shè)先進行列［DB/OL］.http://www.gov.cn/jrzg/ 2006－06/12/content_307731.htm.2006－06－12.

［2］ 施紅生，任安絢，梁渤洲.青藏鐵路運營期衛(wèi)生保障策略［J］.中國鐵路，2006(3):23～28.

［3］ 鐵道部，衛(wèi)生部.關(guān)于做好青藏鐵路衛(wèi)生保障工作的通知［Z］.鐵勞衛(wèi)發(fā)［2006］90號.

［4］ 劉詩平，林紅梅.青藏鐵路破解五大難題［J］.金融博覽，2006(8):60.

［5］ 青藏鐵路公司.青藏鐵路衛(wèi)生保障辦法［Z］.勞衛(wèi)發(fā)［2006］266號.

［6］ 鐵道部.關(guān)于青藏線開行旅客列車有關(guān)勞動組織、人員選拔、職工培訓(xùn)、工資待遇的指導(dǎo)意見［Z］.鐵勞衛(wèi)函［2006］134號.

［7］ 姚志峰.神奇天路 造福西藏:寫給青藏鐵路開通兩周年［N］.中華新聞報，2008－07－11.

［8］ 牟信兵，李素芝.高原病學(xué)［M］.拉薩:西藏人民出版社，2001.105～106，159.