陳愛霞 張 磊 韓立燕

(河北省中醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊 050011)

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是一類以結(jié)腸動(dòng)力減弱，結(jié)腸傳輸時(shí)間延長為主要特點(diǎn)的頑固性便秘，約占功能性便秘的 45.5%[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變以及社會(huì)人口老齡化，STC發(fā)病率逐年上升。 2005-06— 2007-10，我們采用自擬加味一貫煎治療STC 60例，并與西沙必利治療 60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均為我院肛腸科門診患者，隨機(jī)分為 2組。治療組 60例，男 19例，女 41例;年齡 28～71歲，平均(49.4±4.8)歲;病程 3～20年，平均 (7.8±4.4)年。對照組 60例，男 17例，女 43例;年齡 29～70歲，平均(48.9±5.2)歲;病程 3～ 21年，平均(8.4±4.6)年。 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 2003-09在南昌召開的全國便秘專題討論會(huì)制定的“慢性便秘的診治指南”[2]，結(jié)合簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)[于檢查前 3 d起停用影響消化功能的藥物，保持正常飲食、生活和工作習(xí)慣。檢查日8:00早餐后一次吞服 20個(gè)不透 X線標(biāo)志物(置于 1個(gè)膠囊內(nèi))，此后分別于 72、96、120h后拍攝 X線腹部平片，72h后存留標(biāo)志物數(shù) ＞4粒，且傳輸指數(shù)(標(biāo)記物在乙直腸殘留數(shù)/全結(jié)腸殘留數(shù))(TI)＜0.5者確診為 STC][3]。排除機(jī)械性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸及內(nèi)分泌、結(jié)締組織、代謝性疾病等。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛無力型:便次減少，排便費(fèi)力，便質(zhì)干結(jié)或不干結(jié)，伴腹脹，腹痛，面色無華，神疲氣短，舌淡，苔薄，脈細(xì)[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西沙必利(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H 10960290)10mg，每日三餐前 30min口服。

1.3.2 治療組 予加味一貫煎。藥物組成:生黃芪 20 g，當(dāng)歸 15g，白芍藥 10 g，熟地黃 10 g，生何首烏 20 g，麥門冬 15g，枸杞子 12 g，柏子仁 20 g，川楝子 10 g，川牛膝15 g，枳 殼 20 g，甘 草 6 g。 日 1劑，水 煎 2次，取汁400m L，分 2次早晚餐前口服。

1.3.3 療程 2組均以 4周為 1個(gè)療程，連續(xù)治療 2個(gè)療程觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后行簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(72 h標(biāo)志物排出≥16粒為正常;72 h標(biāo)志物排出＜16粒且大多分布在左半結(jié)腸者，為左半結(jié)腸運(yùn)輸遲緩;72 h標(biāo)志物排出＜16粒且大多散在升結(jié)腸、橫結(jié)腸者，為全結(jié)腸運(yùn)輸遲緩[3]。正常結(jié)腸傳輸試驗(yàn)正常為陰性，異常為陽性，同時(shí)觀察并統(tǒng)計(jì)臨床癥狀積分，方法見表 1[5，6]。

表 1 臨床癥狀積分

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。治愈:大便正常，與排便困難有關(guān)癥狀消失，簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陰性。顯效:大便正?；蚧謴?fù)至病前水平，便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，排便時(shí)間在 72 h以內(nèi)，且積分減少 ＞2/3，簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陰性。有效:排便間隔時(shí)間縮短 1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，且積分減少 ＞1/3但 ＜2/3，簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陰性或陽性。無效:便秘或其他癥狀無改善或積分值減少＜1/3，簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陽性[4]。以治愈、顯效、有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 組療效比較 見表 2。

表 2 2組療效比較 例

由表 1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

2.2 組治療前后癥狀積分比較 見表 3。

表 3 2組治療前后癥狀積分比較 分，±s

表 3 2組治療前后癥狀積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后 停藥 4周治療組 60 14.25±2.13.36±2.35*△.11±2.5*△對照組 60 14.33±3.10.71±3.14* 13.26±3.0

由表 1可見，2組治療后癥狀積分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組少于對照組;停藥 4周 2組癥狀積分均升高，但治療組與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對照組與本組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組癥狀積分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組少于對照組。

3 討 論

STC是以便意淡漠及腹脹為主要癥狀的結(jié)腸動(dòng)力障礙性疾病，結(jié)腸蠕動(dòng)存在明顯障礙，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)、分泌等功能下降，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，腸神經(jīng)元病變、平滑肌變性、中樞神經(jīng)病變、胃腸激素異常等都只能做出部分解釋。本病雖然很少直接導(dǎo)致住院或死亡，但長期便秘可引起結(jié)腸憩室、肛周疾病、結(jié)腸黑變病、瀉劑結(jié)腸等，并增加女性乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)性，也是結(jié)腸癌的高危因素[7]。目前多采用分級治療，首先是藥物治療，但不良反應(yīng)大，復(fù)發(fā)率高，最終求助于手術(shù)，但患者一般難以接受，且其療效尚不完全肯定。

5-羥色胺 4(5-HT4)受體激動(dòng)劑西沙必利是通過選擇性地增加腸肌間神經(jīng)叢節(jié)后乙酰膽堿及非膽堿能非腎上腺能(NCNA)神經(jīng)遞質(zhì)釋放而促進(jìn)排便的，用藥期間上述神經(jīng)遞質(zhì)釋放量增加，結(jié)腸動(dòng)力增加，便秘得以緩解，停藥后上述神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，結(jié)腸動(dòng)力下降，再次出現(xiàn)便秘。因此，西沙必利治療便秘實(shí)質(zhì)上仍然停留在治標(biāo)上。

STC屬中醫(yī)學(xué)虛秘的范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其發(fā)病與肝、脾、胃、大腸等臟腑功能失調(diào)相關(guān)，尤以肝與大腸為主。尤在涇曰“氣內(nèi)滯則物不行”，肝藏血，主疏泄，表現(xiàn)為氣機(jī)調(diào)暢、脾胃運(yùn)化以及情志調(diào)節(jié)等諸多方面。“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸的主要生理功能是傳化，有賴于氣機(jī)的升降，清氣升，濁氣降，氣機(jī)升降有序，大腸方能通降有常。而肝臟調(diào)節(jié)氣體升降，時(shí)刻影響著大腸傳導(dǎo)功能。另外，肝臟疏泄功能的維持，亦賴其藏血功能。肝臟體陰而用陽，肝血充，肝用即正常;肝血虛，肝體失常，“陰虛則無氣”，從而影響其疏泄之職，繼而影響大腸，致傳導(dǎo)失司，同時(shí)，若陰血虧虛，腸道失濡，亦可出現(xiàn)便秘之證。因此，從臟腑生理功能的認(rèn)識而論，肝與大腸二者有著密不可分的關(guān)系，這也是從肝論治便秘的理論基礎(chǔ)之一，故其基本治法為調(diào)肝潤腸通便，使氣機(jī)調(diào)暢，胃腸運(yùn)動(dòng)趨于正常，而不可一味采用承氣通腑治法，以圖一時(shí)之快。一貫煎方載于《續(xù)名醫(yī)類案》，原用于治療肝腎陰虛，氣滯不運(yùn)，脅肋攻痛，胸腹脹，脈反細(xì)弱或虛弦，舌虧津液，喉嗌干燥，“為涵養(yǎng)肝陰第一良藥”。我們在一貫煎的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肝氣、養(yǎng)肝血之品。肝氣虛則肝用亦不足，主要表現(xiàn)為疏泄無力，證見氣短乏力、倦怠、腹脹。近賢張錫純提出黃芪是補(bǔ)肝氣的良藥，故此處用黃芪非為補(bǔ)益脾氣，實(shí)乃補(bǔ)肝之用。方中重用熟地黃、枸杞子、麥門冬、何首烏滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰生津;當(dāng)歸、白芍藥、柏子仁養(yǎng)肝，柔肝，疏肝利氣;配川楝子潤而不燥，并可泄肝火，平肝之橫，以調(diào)肝用;牛膝引藥循腑徐徐而下;枳殼行氣寬中通腑。以上諸藥配伍應(yīng)用，可奏調(diào)肝養(yǎng)肝、潤腸通便之捷效。

綜上所述，加味一貫煎能夠改善虛證結(jié)腸慢傳輸便秘患者的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能，而且不刺激胃腸道，無明顯毒副作用，值得推廣應(yīng)用。

[1] 戴菲.The colonic transit test in the assessment of chronic constipation.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):英文版，1999，11:36-39.

[2] 徐萍，呂農(nóng)華.全國便秘專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43(1):67-68.

[3] 潘國宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué):下冊[M].北京:科學(xué)出版社，1994:1092-1095.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第一輯[S].1993:131-133.

[5] 柯美云，羅金燕，許國銘.我國慢性便秘的診治指南(草案)[J].胃腸病學(xué)，2002，7(5):306-308.

[6] 侯小華.消化道運(yùn)動(dòng)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，1998:405-406.

[7] 郭慧，孫建華.慢傳輸型便秘發(fā)病機(jī)理的研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，3(2):334-335.