楊吉武,朱新運(yùn),鄒柳華,何小華,劉世國(guó),秦 勇,王 曦

(1.中國(guó)人民解放軍第 458醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510600;2.中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺外科,廣東 廣州 510060)

我院乳腺外科于 2008年成立,已行乳腺癌改良根治術(shù) 300余例,該術(shù)式保留胸大肌和胸小肌,手術(shù)創(chuàng)傷較以往減少。病人均采用氣管插管全身麻醉,取得較滿意的效果。現(xiàn)將兩種不同全麻方法的臨床觀察報(bào)道如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 乳腺癌改良根治手術(shù)患者 60例,均為女性,年齡 32-65歲,體重 39-76 kg。 ASA I-II級(jí),術(shù)前無(wú)其他器質(zhì)性疾病,以隨機(jī)的方法分組。設(shè)定靜脈復(fù)合吸入全麻為靜吸組(IV組 =30),硬膜外復(fù)合吸入全麻為硬吸組(IE組 =30)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品 0.5 mg。兩組病人均先開(kāi)放靜脈,監(jiān)測(cè)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),面罩吸氧 3 min。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定 0.03-0.05 mg/kg、異丙酚 1-1.5 mg/kg、舒芬太尼 0.4-0.5μg/kg、維庫(kù)溴胺 0.8-1.0 mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸,氧流量 1-1.5 L/min、潮氣量 (VT)8-10 ml/kg、RR 10-12次 /min。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注乳酸林格氏液或明膠代血漿等。

靜吸全麻組:術(shù)中吸入七氟醚 2.0%-3.5%,按需調(diào)節(jié)吸入濃度。同時(shí)微量泵注射瑞芬太尼 0.05-0.15μg?kg-1? min-1,術(shù)中酌情調(diào)整劑量,術(shù)畢停止泵注。

硬吸全麻組:選擇 T4-5椎間隙行硬膜外穿刺,向頭測(cè)置管 3-4 cm,以 1%利多卡因 5 ml為實(shí)驗(yàn)劑量,確定為硬膜外阻滯后,再行氣管插管全麻,吸入七氟醚。術(shù)中酌情每 30 min經(jīng)硬膜外給藥5-6 ml。各組均在手術(shù)結(jié)束前 10 min停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者麻醉前、術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)、Sp O2、HR,記錄患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間,觀察有無(wú)蘇醒期躁動(dòng)。隨訪有無(wú)術(shù)中知曉情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 SPSS10.0軟件處理,計(jì)量資料以(x±s)表示,組內(nèi)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

各組病人 MAP、HR、SpO2變化見(jiàn)表 1。兩組病人術(shù)前、術(shù)中 MAP、HR、SpO2無(wú)明顯變化 (P＞0.05)。兩組病人在麻醉效果、術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)畢蘇醒期,兩組患者蘇醒均較平穩(wěn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)明顯體動(dòng)及不耐受導(dǎo)管現(xiàn)象,且靜吸組耐受氣管導(dǎo)管,拔管平穩(wěn),蘇醒質(zhì)量好,見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中 MAP、HR、SpO2變化比較(n=30,x±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=30)

3 討 論

乳腺癌改良根治手術(shù)只在胸壁體表進(jìn)行,對(duì)肌肉松弛要求不高,只要鎮(zhèn)痛良好,又無(wú)不良記憶,可以在保留病人自主呼吸的情況下完成手術(shù)。目前基層醫(yī)院多采用單純硬膜外腔阻滯,此方法對(duì)穿刺技術(shù)有一定要求,麻醉阻滯平面高,可影響呼吸循環(huán)功能,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化較大,且患者均有不同程度的術(shù)中知曉,易造成精神創(chuàng)傷[1]。而全憑靜脈麻醉,因用藥方便、操作簡(jiǎn)易、保留自主呼吸、麻醉效果較滿意,也曾被一些醫(yī)院采用,但麻醉深淺不易掌握,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,術(shù)中易引起呼吸抑制、舌后墜等,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而且靜脈麻醉藥多數(shù)具有不同程度的副作用,如蘇醒期嗜睡、躁動(dòng)、譫妄、惡心嘔吐等[2]。

氣管插管吸入七氟醚全麻,具有可控性強(qiáng)、術(shù)中循環(huán)呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定、氧供充足、術(shù)后蘇醒較快、患者感覺(jué)舒適、無(wú)不良記憶等特點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床。但吸入麻醉藥代謝較快,體內(nèi)無(wú)蓄積,患者蘇醒后很快感覺(jué)傷口疼痛。部分患者會(huì)因不能耐受氣管導(dǎo)管、疼痛等引發(fā)蘇醒期嗆咳及短暫體動(dòng)。

為減少類似并發(fā)癥的發(fā)生,使患者圍手術(shù)期更舒適,復(fù)合全麻已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉工作中。

如復(fù)合硬膜外腔阻滯,只須選擇恰當(dāng)濃度局麻藥,可避免影響循環(huán),通過(guò)對(duì)傳入神經(jīng)系統(tǒng)的阻滯,減輕對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾,發(fā)揮其良好的鎮(zhèn)痛作用,減少術(shù)中吸入麻醉藥用量,保持術(shù)后傷口的無(wú)痛,有利于安靜蘇醒和拔管平穩(wěn)[3]。我們選擇瑞芬太尼微泵持續(xù)靜脈注射,瑞芬太尼是合成阿片類藥,起效快、消除快,便于調(diào)節(jié),很少出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)延遲,是第一個(gè)超短效阿片類藥,不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短,其停藥后蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高,可減少吸入麻醉藥量[4-5]。

兩組病人分別在硬膜外復(fù)合吸入全麻、靜脈復(fù)合吸入全麻下完成手術(shù)。這兩種復(fù)合全麻方法操作可控性強(qiáng),患者可以在手術(shù)結(jié)束數(shù)分鐘內(nèi)蘇醒,并早期拔管。兩組均未出現(xiàn)麻醉手術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)、嗜睡等并發(fā)癥。硬吸組和靜吸組蘇醒較平穩(wěn),拔管經(jīng)過(guò)順利,患者無(wú)明顯不適感。因硬吸組需要在高位硬膜外穿刺,有一定風(fēng)險(xiǎn),需要過(guò)硬的穿刺技術(shù),而靜吸組操作相對(duì)簡(jiǎn)便,麻醉相關(guān)并發(fā)癥較少,且患者更能耐受氣管插管,手術(shù)中管理相對(duì)簡(jiǎn)單[6]。因此我們認(rèn)為,乳腺癌改良根治術(shù)采用氣管插管復(fù)合全麻,以吸入七氟醚復(fù)合靜脈微泵注射瑞芬太尼的方法,患者更安全、舒適,麻醉者操作管理更簡(jiǎn)便,值得推廣使用。

[1] 陳留英,沈 驥.不同麻醉方法用于乳腺癌根治術(shù)臨床觀察[J].中國(guó)癌癥雜志,2000,10(5)∶416-418.

[2] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1997∶517-518.

[3] 黃紹農(nóng),增邦雄.臨床麻醉新理論和新技術(shù)[M].長(zhǎng)沙:湖南科技出版社,2003∶166-167.

[4] 邵 兵,賴朝蓬.雷米芬太尼臨床藥理學(xué)及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療,2003,14(3)∶173.

[5] 耿志宇,許 幸.雷米芬太尼麻醉中應(yīng)注意的若干問(wèn)題[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,11(22)∶883-884.

[6] 黃宇光,羅愛(ài)倫.麻醉學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000∶62-67.