朱穎嫻,范東毅,林雪君,楊祿坤

(中山大學附屬第五醫(yī)院麻醉科,廣東 珠海 519000)

躁動是全麻蘇醒期常見的不良反應,可增加監(jiān)測、護理難度,延遲復蘇時間,導致機體耗氧增加、心律失常、手術部位出血、墜床等意外,嚴重者還會拔出身體各種治療通道,給患者帶來傷害。本研究旨在觀察腹腔鏡手術麻醉誘導前靜注帕瑞昔布鈉預防全麻蘇醒期躁動的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇全麻下行腹腔鏡膽囊切除術,腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者 40例,ASAⅠ -Ⅱ級,年齡 20-60歲,體重 45-78 kg。均無消化道潰瘍、阿司匹林哮喘、慢性疼痛、長期服用鎮(zhèn)痛藥病史及非類固醇消炎藥(NSAIDs)過敏史。將患者隨機分為帕瑞昔布鈉組和對照組,每組各 20例。

1.2 麻醉方法 術前 30 min肌注阿托品 0.5 mg、苯巴比妥鈉 0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度,開放靜脈通路,以 10 ml/(kg?h)輸入復方氯化鈉注射液。順序靜注咪達唑侖 0.05 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、芬太尼 2μg/kg行麻醉誘導。誘導后 3 min氣管插管,插管后機械通氣,術中以丙泊酚 4-6 mg/(kg?h)、瑞芬太尼 0.1-0.3 μg/(kg? min)、維庫溴銨間斷靜注維持麻醉。術畢常規(guī)靜注新斯的明40 μg/kg、阿托品 0.02 mg/kg。蘇醒期躁動者靜注舒芬太尼 0.15μg/kg。其中,帕瑞昔布鈉組于麻醉誘導前 20 min緩慢靜注帕瑞昔布鈉 40 mg+生理鹽水10 ml,對照組于麻醉誘導前 20 min靜注生理鹽水 10 ml。術畢患者帶管入麻醉恢復室,接呼吸機輔助呼吸,待患者自主呼吸、吞咽、嗆咳、反射、肌張力恢復,呼之能夠睜眼,充分吸痰后拔出氣管導管。

1.3 觀察與監(jiān)測 拔管前由一位不知分組情況的醫(yī)生評估患者的鎮(zhèn)靜評分及蘇醒期間的躁動評動。鎮(zhèn)靜評分采用 Comfort評分[1],共包括 8個項目,每 1個項目評分為 1-5分,總分為 40分(見表1)。將鎮(zhèn)靜程度分為 3級:8-16分為深度鎮(zhèn)靜;17-26分為輕度鎮(zhèn)靜;27-40分為鎮(zhèn)靜不足、躁動。其中,Comfort評分 17-26分(輕度鎮(zhèn)靜)為鎮(zhèn)靜滿意。躁動評分[2]根據(jù)患者躁動情況可分為:無躁動(0分,無躁動);輕度躁動(1分,吸痰等刺激時稍為躁動);中度躁動(2分,無吸痰刺激時也有掙扎,但程度不劇烈,不需要醫(yī)護人員制動);重度躁動(3分,為劇烈掙扎,需多人制動),躁動評分 0-1分認為躁動評分滿意。同時記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間(從麻醉結束到拔出氣管導管的時間),記錄有無拔管期間的惡心嘔吐、拔管后低氧血癥(SpO2低于 90%為低氧血癥)、低血壓、喉痙攣和胃內(nèi)容物返流誤吸、異常出血等不良反應的發(fā)生。

表1 Comfort評分標準

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ±標準差(x±s)表示,計量資料采用兩樣本比較 t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結 果

兩組患者的年齡、體重、手術時間、麻醉時間、拔管時間比較均無統(tǒng)計學意義。

帕瑞昔布鈉組和對照組的鎮(zhèn)靜滿意率分別為85%和 50%(P＜0.05),而鎮(zhèn)靜不足則分別為 5%和45%(P＜0.01),見表 2。帕瑞昔布鈉組與對照組中無或輕度躁動的比率分別為 90%和 45%(P＜0.05),重度躁動的比率分別為 5%和 25%(P＜0.01),見表 3。帕瑞昔布鈉組與對照組發(fā)生惡心嘔吐并發(fā)癥的比率分別為 5%和 10%(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生低氧血癥、喉痙攣、胃內(nèi)容物返流誤吸、低血壓、異常出血等不良反應。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)靜效果比較[例(%)]

表3 兩組患者術后躁動評分比較[例(%)]

3 討 論

全身麻醉術后躁動是一種“特殊”性麻醉并發(fā)癥,若處理不當可能會給患者造成極大危害。發(fā)生躁動的原因可能是多方面的,各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動的最常見原因,如疼痛、膀胱充盈,各種引留管、尿管、氣管導管的刺激[3]。在全身麻醉術后患者躁動的諸多原因中,麻醉減淺所引起的疼痛可能是誘發(fā)和加重躁動的最主要原因[4]。

全麻術后躁動的危害較大,可使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,如心率增快、血壓升高,加劇患者循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥?；颊叩捏w動與掙扎可造成過度通氣、耗氧增加,并使生命體征無法正常監(jiān)測,部分患者可導致體內(nèi)管道脫出、切口迸裂開及造成患者意外性傷害。因此,必須加以控制[2-3]。

帕瑞昔布鈉是選擇性 Cox-2抑制劑,可抑制外周和中樞 Cox-2表達,抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏,發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[5]。帕瑞昔布鈉對血流動力學影響輕微,對呼吸無抑制作用,特別適用于術后鎮(zhèn)痛[5]。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久,單次靜注 40 mg后 7-13 min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用,于 2 h內(nèi)達最大效果。單次給藥后止痛時間 ＞6 h,單次 40 mg靜注效果優(yōu)于嗎啡 4 mg靜注。

在腹腔鏡手術麻醉誘導前 20 min靜注 40 mg帕瑞昔布鈉對患者生命體征、麻醉時間及拔管時間均無明顯影響,亦不增加不良反應,提示了這種用法的安全性?；?Comfort評分,帕瑞昔布鈉組在蘇醒期鎮(zhèn)靜滿意度達到 85%,較對照組更能夠達到滿意的鎮(zhèn)靜程度?；谠陝釉u分,帕瑞昔布鈉組與對照組中無或輕度躁動的比率分別為 90%和 45%,重度躁動的比率分別為 5%和 25%,對照組因為鎮(zhèn)靜不足引起躁動發(fā)生機會要高于帕瑞昔布鈉組。

腹腔鏡手術麻醉誘導前靜注帕瑞昔布鈉 40 mg可有效減輕術后疼痛,獲得蘇醒期良好的鎮(zhèn)靜效果,明顯減少拔管期的躁動,且不良反應發(fā)生率低,是一種有效的術后鎮(zhèn)痛方法。

[1] Ambuel B,Hamlett KW,Marx CM,et al.Assessing distress in pediatric intensive care environments:the comfort scale[J].J Pediatr Psychol,1992,17(1)∶95-109.

[2] 王春光,瞿 慧,艾 青,等.舒芬太尼,曲馬多對雷米芬太尼蘇醒期躁動的預防效應[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(11)∶897-900.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003∶522-533.

[4] 鄧立琴,丁鳳蘭,劉 紅.全麻術后躁動 225例分析[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(2)∶165.

[5] Gan TJ,Joshi GP,Zhao SZ,et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects[J].Acta Anaesthesiol Scard,2004,48(9)∶1 194-1 212.