王琦武,黃學成,張景昌

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 南寧 530031)

我國是 2型糖尿病的高發(fā)國家,隨著生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,日趨緊張的生活節(jié)奏以及諸多不良的生活方式,我國糖尿病、冠心病的發(fā)病率增長迅速,糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的發(fā)生率也明顯增高[1]。糖尿病和冠心病均為老年多發(fā)病,兩者同時出現(xiàn)的機會多。而糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一個重要危險因素,對心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸均有顯著影響[2]。目前糖尿病(DM)的發(fā)病率逐漸增加,糖尿病患者急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率比非糖尿病者高 3-5倍,糖尿病并發(fā)急性心肌梗死者 5年病死率為 55%,為非糖尿病者的兩倍,是目前威脅患者健康的嚴重問題[3]。本研究旨在通過對冠狀動脈造影及臨床資料的對照分析,探討 AMI并發(fā)糖尿病患者的臨床和冠脈造影特點,以指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 入選對象 我院 2005年 6月至 2008年12月住院確診為糖尿病合并急性心肌梗死患者 42例(糖尿病組),男 29例,女 13例,年齡 39-80(62±9)歲,糖尿病病史 3個月 -18年,其中 24例合并高血壓病,14例合并高脂血癥,19例吸煙,有冠心病家族史 7例;另設(shè)同期住院的 42例非糖尿病急性心肌梗死患者作為對照(對照組),男 31例,女 11例,年齡 36-81(64±10)歲,其中 21例合并高血壓病,17例合并高脂血癥,20例吸煙,有冠心病家族史 9例。兩組患者在年齡、性別、高脂血癥、高血壓病、吸煙、冠心病家族史等危險因素方面比較差異無統(tǒng)計學意義 (P均 ＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病按 1985年 WHO診斷標準,急性心肌梗死的診斷條件符合下列兩項以上:持續(xù)而嚴重的胸骨后或心前區(qū)疼痛發(fā)作或以心衰、休克、心律失常為發(fā)病時的主要表現(xiàn);系列心電圖檢查顯示有急性心梗的典型改變及演變過程;血清心肌酶譜的異常升高,符合酶峰曲線的演變。

1.3 造影方法及評定 所有患者均行冠狀動脈造影及左心室造影,冠脈管腔直徑狹窄≥59%診斷為有意義的冠脈病變。冠脈病變范圍按左冠狀動脈主干(LM)及前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)受累情況,分為左主干病變、單支病變、雙支病變和三支病變。對角支及邊緣支(鈍圓支和銳圓支等)血管病變歸于主支血管病變范疇,如LAD及對角支均有狹窄歸于單支病變范疇,2支血管以上病變定義為多支血管病變;以下 3種情況均歸于彌漫性血管病變:①病變長度≥2 cm;②1支多處病變;③血管全程或大部分纖細僵硬或明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀病變,狹窄程度按占血管直徑的百分比計算:50%-70%為輕度狹窄,70%-85%為中度狹窄,≥85%以上為重度狹窄。左室射血分數(shù)(LVEF)為左心室造影所測結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 計量資料采用 t檢驗,計數(shù)資料用 x2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈造影特點 表 1顯示兩組冠脈病變血管分布基本相同(P＞0.05),血管受累以LAD最多,RCA和 LCX較少。

表1 兩組冠狀動脈造影特點(例次)

2.2 兩組患者冠脈病變特點比較 DM組單支病變少于對照組,DM組多支病變比例明顯較對照組高,且 DM組彌漫性病變血管的比例明顯較對照組高,DM組血管病變程度較對照組普遍嚴重且左室功能(LVEF)下降(P＜0.01)。見表 2。

表2 兩組冠脈病變特點比較(例次)

2.3 DM病程與冠脈多支病變發(fā)生風險的關(guān)系見表 3。

表3 DM病程與冠脈多支病變發(fā)生風險的關(guān)系(例次)

2.4 DM病程與冠脈病變的關(guān)系 從表 2與表3綜合看:DM病程 ＜1年時,多支病變發(fā)生率與對照組差別不大,DM病程越長,越容易發(fā)生多支血管病變,其組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

糖尿病已成為全球危害人類健康的主要疾病之一,其致殘率和病死率高。與非糖尿病者比較,糖尿病患者 AMI發(fā)生率不僅增高,而且其心肌梗死的臨床表現(xiàn)與治療也有其特殊性。糖尿病作為急性冠脈事件的獨立危險因素,大量研究表明,糖尿病可通過高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能不全、纖維蛋白溶解活性降低、血小板粘附性增強等多種內(nèi)環(huán)境紊亂引起心肌、細胞間質(zhì)、神經(jīng)結(jié)構(gòu)和冠脈血管損傷而導致冠心病[3]。對這部分人群心肌梗死的深入研究,有助于正確指導臨床診斷、治療和改善臨床預后。

通過此次研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化病理改變與非糖尿病患者無本質(zhì)上的區(qū)別,只不過前者起病早進展快[4]。本文亦提示:在 DM早期(＜1年),DM合并急性心肌梗死多支病變發(fā)生率與對照組無明顯差別;隨著 DM病程延長發(fā)生多支病變的比例增加,且冠狀動脈的改變常為多支、彌漫病變,均比非糖尿病者重,與文獻報告相符[5]。表明糖尿病并發(fā) AMI患者臨床表現(xiàn)仍較非糖尿病者復雜,預后差。另據(jù)文獻報道:DM的糖化代謝產(chǎn)物增多,可使動脈管壁發(fā)生如下變化[6]:①高血糖直接引起內(nèi)皮損傷,功能受損;②DM時內(nèi)皮修復減慢,內(nèi)皮下膠原組織暴露時間延長,血小板粘附于受損傷的內(nèi)皮上,聚集增加;③糖化代謝產(chǎn)物的增加使得內(nèi)皮源性血管舒張因子產(chǎn)生減少或活性降低,而縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素 -1產(chǎn)生增加,冠脈張力增加,管腔縮小,上述因素均可促使 DM患者的動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,并且易呈彌漫性病變。左室功能(LVEF)下降機制除了上述因素外,不少學者認為還與糖尿病心肌微血管病變和代謝障礙有關(guān)[7]。

本文顯示:DM合并急性心肌梗死與對照組患者在冠脈病變分布上無明顯差別,但 DM合并急性心肌梗死患者冠脈受累數(shù)量及發(fā)生多支病變比例高,病變趨于彌漫,血管病變程度普遍嚴重且左室功能(LVEF)下降。提示糖尿病患者的冠心病起病可能較隱匿,一旦被發(fā)現(xiàn),冠狀動脈病變已經(jīng)相當嚴重,能夠接受經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)的機會減少,即使可以接受經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù),術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率高[8]。

筆者認為:糖尿病合并急性心肌梗死臨床癥狀不典型、梗死面積大、并發(fā)癥多、病死率高。糖尿病作為冠心病等危癥,應引起廣大醫(yī)療工作者的重視,積極宣教糖尿病及其并發(fā)癥等相關(guān)知識,爭取早期診斷、早期預防或治療糖尿病,積極有效地控制血糖,改善脂質(zhì)代謝,預防心臟突發(fā)事件發(fā)生。

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