黨業(yè)天 布桂林

(1廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院放射科,賀州市 542800;2廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院影像科,桂林市 54100)

隨著介入治療學的不斷發(fā)展和日趨完善,應(yīng)用介入部分性脾栓塞術(shù)(PSE)治療脾功能亢進是近年開展的一項新技術(shù)。我院自 2004年 11月至 2009年 4月采用 PSE治療肝硬化合并脾功能亢進 25例,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男 18例,女 7例,年齡 27～69歲,平均 43歲。所有病例臨床診斷為肝硬化、脾腫大并脾功能亢進,臨床表現(xiàn)為不同程度消瘦,疲乏無力,食欲不振,其中 20例合并有門靜脈高壓,10例有消化道出血病史。術(shù)前實驗室檢查:白細胞計數(shù) 1.1×109/L～3.6×109/L,血小板計數(shù) 14×109/L～89×109/L。B超、CT檢查示脾臟腫大。

1.2 方法 局麻下采用 Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺插入5F Cobra導管,在萬東F51-5數(shù)字胃腸機透視控制下將導管送入脾動脈,注入造影劑行脾動脈血管造影檢查,以了解脾臟大小和血管分布,作為下一步判斷栓塞范圍的根據(jù)。然后根椐路徑圖提示超選性進入脾動脈下極支,確認無誤后采用明膠海綿作為栓塞劑,將 1mm×2mm×2mm大小明膠海綿顆?；烊氲夂４?300mgI/m L)20m L中,并加入慶大霉素 16萬單位。電視透視下緩慢推注明膠海綿混合液,觀察血流速度減慢情況,血流明顯減慢時,復查脾動脈造影,觀察脾臟栓塞面積,栓塞面積控制在 50%～80%,后停止栓塞,拔管壓迫股動脈止血后作局部加壓包扎,術(shù)畢[1]。術(shù)后臥床 24 h,觀察生命體征及腹痛情況。術(shù)后 3 d和 1、2、4周復查血常規(guī),主要以WBC與PLT計數(shù)變化評價PSE療效,同時觀察臨床癥狀及脾臟大小改變。

2 結(jié) 果

脾栓塞面積 19例為 50%～60%,4例為 70%～80%,20例為 30%～40%。25例患者 15例術(shù)后 1周外周血細胞計數(shù)升至正常,9例術(shù)后 1月內(nèi)外周血細胞計數(shù)升至正常。所有病人術(shù)后 1個月 B超復查脾靜脈和門靜脈寬度均有減小;復查CT,9例有不同程度脾囊腫形成,23例有脾臟體積縮小。所有患者均未出現(xiàn)脾膿腫、脾破裂及門脈血栓形成。

術(shù)后處理:25例于栓塞后 2～9 h后均出現(xiàn)不同程度左上腹疼痛,疼痛持續(xù)時間 4～21 d。較劇烈者 6例,給予度冷丁肌肉注射,疼痛程度中等者 19例,用一般止痛藥即可。25例患者術(shù)后均有程度不同的發(fā)熱,持續(xù) 4～14 d,最高體溫達39.1℃。部分患者輕度納差、惡心,對癥處理均有所緩解。

3 討 論

脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴器官,具有免疫功能,它能產(chǎn)生淋巴細胞,合成大量的抗體,也是體內(nèi)的血液儲存庫,能清除衰老的血細胞、細菌、寄生蟲和碎屑等。脾功能亢進時脾靜脈竇擴大,其中的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增多,脾臟破壞脆弱血細胞和吞噬血小板的數(shù)量增加,導致血細胞減少。脾亢患者既往多用行脾切除治療,但常因嚴重的出血傾向、腹水及低蛋白血癥等受到限制,而且全脾切除術(shù)后的兇險性感染和病死率均明顯增高,臨床上常出現(xiàn)“無脾狀態(tài)”所引起的免疫功能下降和感染率升高的傾向[2]。隨著對脾臟功能認識的不斷深入,各種保脾手術(shù)相繼開展,PSE保留了部分脾組織,使其免疫功能得以保留。其主要作用如下:①糾正脾功能亢進引起的血細胞低下[3,4];②緩解門脈高壓[5],部分脾動脈栓塞后,通過回流到門脈的血液相應(yīng)減少,間接地緩解了門脈壓力,糾正頑固性腹水,同時也緩解了繼發(fā)性脾亢的發(fā)展;③保留了脾臟功能[2～6];④防止食管和胃底靜脈曲張引起的上消化道大出血。PSE是通過栓塞脾動脈分支,使部分脾實質(zhì)發(fā)生缺血梗死,保留部分脾組織,使其免疫功能得以保留,隨后機化和萎縮,削弱了脾臟對血細胞的破壞及其分泌功能,從而達到與脾臟切除等同的效果。本組病例觀察表明,PSE術(shù)后脾臟的免疫功能不受明顯影響,血小板和白細胞計數(shù)在栓塞后 1～2周內(nèi)升至最高,在2個月左右基本穩(wěn)定在一個高于術(shù)前的水平,與文獻報道相同[7]。

栓塞材料的選擇應(yīng)考慮到方便(易得、易操作)、安全無毒、療效確實,最好還要價廉。本組 25例均選用明膠海綿顆粒(1mm×2mm×2mm)作為栓塞劑,主要原因在于明膠海綿條易得,應(yīng)用方便,栓塞程度容易控制,不易返流及可栓塞較大脾動脈分支,可降低脾臟膿腫發(fā)生率,價格低廉,制作方便,明膠海綿顆粒同樣能達到永久栓塞的目的[8]。對于巨大脾臟或脾臟較大且肝功異常較重的患者,采用分次栓塞,患者每次栓塞面積掌握在 30%～40%[9];對于一次性栓塞者,根據(jù)李彥豪提出的預見性控制脾栓塞程度的方法[6],栓塞面積掌握在50%～60%之間,栓塞前計算較大脾動脈分支數(shù)目,在栓塞過程中反復造影觀察,估計栓塞面積,以防過度栓塞。超選擇性脾臟下極動脈支為栓塞部位,以免發(fā)生脾上極動脈栓塞后出現(xiàn)的左側(cè)胸痛、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥,以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度,栓塞范圍容易控制,且不易發(fā)生過度栓塞。以慶大霉素(16萬單位)混以適量造影劑與明膠海綿顆?；旌暇鶆?緩慢注入,以便觀察造影劑有無返流及預防感染。越到栓塞的后半程,越應(yīng)減低的栓塞劑注入的壓力,因脾動脈血流的速度隨栓塞的程度越來越慢[10]。脾臟栓塞程度一般不超過70%,超過 70%術(shù)后脾膿腫的發(fā)生率將會大大增加[11]。本組病例中有 4例患者脾栓塞的程度明顯超過了 70%,根據(jù)觀察術(shù)后反應(yīng)與正常脾栓塞的反應(yīng)無明顯差異,亦未出現(xiàn)脾膿腫。到目前為止,尚無一種準確控制栓塞面積的方法,多采用低壓流控法[12],根據(jù)脾動脈速度變慢來估計栓塞程度,必要時重復脾動脈造影來較準確估計脾臟栓塞程度,估計栓塞程度與術(shù)者的經(jīng)驗有很大聯(lián)系。栓塞結(jié)束后,導管內(nèi)注入 2%利多卡因5～10mL,能較為有效的降低栓塞后綜合征的嚴重程度。

總之,PSE具有創(chuàng)傷小、痛苦小、患者易接受、手術(shù)簡便、適應(yīng)證廣、療效好、可重復治療、出血或感染的危險性減少等優(yōu)點,其適應(yīng)證較外科手術(shù)大大增寬。對于治療肝硬化合并脾亢引起的外周血減少,能有效提高外周血細胞計數(shù)水平,達到正常范圍,同時也能降低門脈壓力,減少因門脈高壓出現(xiàn)的上消化道出血的發(fā)生率,是一種有效的介入治療方法。

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