盧 燕

1 病例報告

患者 女，22歲。20年前主因頑固性皮疹1年余，伴左面部凸起，左眼凸出，多飲多尿4個月，間斷口腔潰瘍3個月，于1989年2月16日第1次收住我院治療?；純河诔錾?個月時出現(xiàn)紅色皮疹，曾多次就醫(yī)按“濕疹”治療，予以外用藥無效；生后8個月時反復出現(xiàn)口腔潰瘍，對癥治療3個月仍未見好轉；曾到兒童醫(yī)院就診，診斷為郎格罕細胞組織細胞增生癥（LCH）-Ⅰ型。予以長春新堿（VCR）及環(huán)磷酰胺（CTX）每周1次交替治療，共8個月；治療期間病情仍繼續(xù)惡化，于入院前4個月出現(xiàn)左面部包塊凸出，左眼球凸出，伴左外耳道有膿血性分泌物，多飲多尿癥狀。為進一步診治，收住我院。該患兒無家族史。體格檢查：精神弱，重度貧血貌，體溫37℃，軀干部皮膚可見較多散在的暗紅色粟粒樣出血性斑丘疹，周身表淺淋巴結無明顯腫大。顱骨（前額和枕骨有2處）呈三角形缺損（上頜骨3 cm×3 cm）及凸起，左眼球凸出。牙齒基本脫落。心肺檢查未見明顯異常，無胸骨壓痛。腹部膨隆，肝臟肋下5 cm，脾臟肋下3 cm。四肢活動自如，行走無力。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）50 g/L，白細胞（WBC）8.8×109/L，血小板（PC）<289×109/L。尿比重減低，為 1∶1.006。皮疹印片呈陽性，見組織細胞，表現(xiàn)為成群或單個分布。病理檢查：皮疹活檢陽性，電鏡檢查見Lagerhans組織細胞，胞漿內可見Birbeck顆粒。X線骨骼像表現(xiàn)為溶骨性損害，以顱骨為重，呈多發(fā)性，其次為肋骨，呈穿鑿狀和地圖樣改變。胸片雙肺散在粟粒狀結節(jié)，部分融合成小片狀致密影。骨髓涂片，骨髓象基本正常。診斷為LCH－Ⅱ型。入院后調整化療方案VAMP（長春新堿，每周1次，阿糖胞苷每周3 d，6－巰基嘌呤和潑尼松每日口服）連用24個療程。輔以抗感染、輸血、丙種球蛋白等治療及垂體后葉激素抗尿崩癥治療等。第1療程后食欲增加，皮疹變淺或部分消退，眼球凸出減輕，脾臟腫大減輕；第2療程后眼球凸出消失，顱骨畸形消失（凸起消失），左外耳道血性分泌物消失，膿性分泌物減少；第3、第4療程后，貧血貌明顯減輕，左外耳道膿性分泌物消失，肝脾腫大明顯縮小。出院后繼續(xù)隔周VAMP 1個療程，間斷加用1次大劑量氨甲喋呤（MTX）維持治療，3年后停用化療藥。每2年隨訪1次，至今存活20年無復發(fā)。目前除脫落的牙齒未再生長，仍遺留有顱骨損害和多飲多尿癥狀，無其他陽性體征和不適。能生活自理，無智力障礙。

2 討論

LCH是一種非腫瘤性郎格罕斯細胞（LC）單克隆增生，此種增生可能是內源性或外源性刺激導致免疫調節(jié)功能紊亂所致[1]，異常增生的LC具有T細胞抗原表達和誘發(fā)延遲性超敏反應的作用，可分泌具有生物活性的細胞因子，促使破骨細胞功能亢進而發(fā)生溶骨現(xiàn)象，造成典型的骨損害表現(xiàn)。有報道稱72.7%的LCH好發(fā)于兒童，其中46.9%好發(fā)于＜2歲的兒童[2]，本例與之相符。

本例診斷以臨床表現(xiàn)、X線和病理檢查為主要依據(jù)。皮疹為首發(fā)癥狀，繼而各類型特點間斷交替重疊出現(xiàn)，臨床類型不典型。皮膚累及率與發(fā)病年齡有關，年齡越小累及率越高[3]，也是本例特點。外耳道溢膿反復發(fā)作，對抗生素不敏感，可能由于外耳道組織細胞皮膚浸潤所致。肝脾腫大，但肝功能正常，可能是預后較好的原因之一。該患兒肺部受累并非特異性，胸片檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)LCH的肺損害病變[4]，常見的表現(xiàn)為：（1）肺泡壁增厚。（2）微結節(jié)（較少見，本例與之相近似）。（3）毛玻璃狀渾濁。（4）間質增厚。若肺部和骨骼變化同時出現(xiàn)，多可確診。提示應盡早做胸片檢查。目前最可靠的確診依據(jù)還是病理學診斷，首選皮疹印片，查找病灶內LC。病變侵犯顱骨、硬腦膜及鄰近骨組織，累及眼眶壓迫眼球引起眼球突出，侵犯壓迫垂體后葉和下丘腦引起尿崩癥。顱骨缺損、尿崩癥和眼球突出是本病的3大特征。評價全身性骨損害最好用ECT掃描[1]。有報道LCH免疫學測定自然殺傷（NK）細胞值均有下降，建議輔以免疫調節(jié)治療。接受化療的患者，總的治療好轉率為83.33%[5]，本例與之相符。目前尚無統(tǒng)一、特異的化療方案，大多選用COP（環(huán)磷酰胺CTX、VCR、Pred）、VP（VCP、Pred）、MOTP（MTX、VCR、6TG、Pred）或 VVP（VCR、VP－16、Pred）等化療方案。本例用COP方案8個月無效后調整為VAMP方案，療效顯著，第5、6個療程時陽性癥狀基本消失，可見根據(jù)個體差異選擇適合的化療方法極為重要。目前對LCH采用Lavin-Osband分級概括了影響預后的3大因素，即發(fā)病年齡、器官受累數(shù)目和有無器官功能損害。用3個與預后關系最密切的指標評分：年齡≤2歲1分，>2歲0分；受累器官數(shù)≥4為1分，<4為0分；器官功能受損為1分，未受損為0分；將3者得分相加，Ⅰ級為0分，Ⅱ級為1分，Ⅲ級為2分，Ⅳ級為3分[6]，分值越大，預后越差。本例雖分值高，但預后不差，且存活20年的尚少見報道。

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