張怡霍紅

1 病例報告

患者 男，33歲。主因間斷腹痛2個月，發(fā)熱2周，于2008年6月8日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食后加重,向后背部放射，伴腹脹、噯氣，排氣排便后改善?；颊咦园l(fā)病以來大便不成形，每天0~2次，未見膿血，排氣少，無惡心、嘔吐，無燒心、反酸，無嘔血、黑便，時有胸骨后疼痛，無吞咽困難，曾于門診檢查腫瘤系列、甲狀腺功能、血糖均示正常，給予潔白膠囊（中成藥）口服，癥狀稍改善?；颊哂?周前間斷出現(xiàn)發(fā)熱，午后明顯，體溫最高達(dá)38℃，有夜間盜汗，伴乏力、間斷咳嗽、咯痰，未注意痰液顏色，精神、食欲差,有明顯消瘦，無咯血、胸痛，為進(jìn)一步診治收入我科。既往四肢出現(xiàn)散在皮疹病史2年，皮疹為橢圓形，蠶豆大小，為深褐色，伴搔癢，無脫屑，曾就診于某醫(yī)院診斷為癢疹，給予濕毒清膠囊、皮膚病血毒丸等治療，患者皮膚搔癢癥狀改善。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，無手術(shù)、外傷、輸血及藥物過敏史。查體：體溫37.7℃，血壓80/40 mm Hg（1 mm Hg＝0．133 kPa），發(fā)育正常，消瘦，神清語利，四肢皮膚可見散在蠶豆大小皮疹，無脫屑，伴搔癢，結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，心率104次/min，律齊，腹平軟，上腹部壓痛，右下腹可觸及3 cm×2 cm大小包塊，質(zhì)韌，有壓痛、反跳痛，無肌緊張，包塊活動度差，肝脾未觸及，莫菲氏征陰性，全腹叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，雙下肢無指凹性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞3.0×109/L，血紅蛋白108 g/L，血小板160×109/L，便常規(guī)未見異常，電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、血及尿淀粉酶均正常，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶67 U/L，白蛋白33.2 g/L，外斐氏、肥達(dá)反應(yīng)陰性，血沉49 mm/h。胸片示心肺膈未見明顯異常。腹部超聲：肝膽胰脾未見異常，右中腹實質(zhì)非均質(zhì)包塊性質(zhì)待查，闌尾未見明顯異常。消化道造影示食管炎、胃炎，小腸未見器質(zhì)性病變。腹部CT示升結(jié)腸壁不均勻增厚，周圍浸潤粘連。腸鏡進(jìn)鏡達(dá)升結(jié)腸，可見黏膜充血水腫，可見一約3.0 cm大小潰瘍，上覆白苔，質(zhì)地中等。病理示結(jié)腸黏膜腺體完整，局部可見炎癥壞死及肉芽組織形成，未見惡性成分。診斷：可疑Crohn病（升結(jié)腸）、食管炎、慢性胃炎、癢疹。給予美沙拉嗪腸溶片、潑尼松口服，注射用奧美拉唑、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、葡萄糖酸依諾沙星注射液、替硝唑注射液等靜脈滴注抗炎治療，患者無發(fā)熱，腹痛緩解，精神、食欲較前改善，病情好轉(zhuǎn)于2008年6月28日出院，出院后繼續(xù)口服美沙拉嗪腸溶片、潑尼松。1個月后復(fù)查腸鏡病變較前無改善，再次檢查病理提示慢性炎癥伴潰瘍形成并有肉芽組織及纖維化，病變中可見增生閉塞性及壞死性靜脈炎，結(jié)合遠(yuǎn)程會診，考慮為腸靜脈炎性疾病。進(jìn)一步檢查血人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性，后經(jīng)省疾控中心鑒定，確診為艾滋?。ˋIDS）。后于市疾控中心行雞尾酒療法，效果滿意。

2 討論

艾滋病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可分為肺型、中樞神經(jīng)型、胃腸型和原因不明發(fā)熱型，消化系統(tǒng)癥狀為艾滋病最常見的臨床表現(xiàn)之一[1]，腹痛、腹瀉、吞咽困難、胸骨后疼痛、消化道出血為常見臨床表現(xiàn)，癥狀缺乏特異性，容易導(dǎo)致漏診和誤診。

該患者以消化道癥狀就診入院，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、右下腹部包塊表現(xiàn)，入院時考慮診斷：（1）腸結(jié)核。（2）Crohn病。后完善胸片、腸鏡等輔助檢查，排除腸結(jié)核，臨床診斷Crohn病，給予抗Crohn病治療后癥狀緩解出院。后癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)查腸鏡病變無緩解，考慮前期診斷有誤。誤診原因：對個人史詢問不夠詳細(xì)，對艾滋病的認(rèn)識存在不足，未能用一元化解釋所有臨床癥狀，而是將患者皮膚表現(xiàn)的皮疹、胃腸表現(xiàn)的食管炎及升結(jié)腸病變分開診斷，從而誤診。艾滋病的胃腸道表現(xiàn)容易與腸結(jié)核、Crohn病等混淆，臨床醫(yī)生在詢問病史時要詳細(xì)，查體要仔細(xì)，分析要全面，同時加強(qiáng)對艾滋病的認(rèn)識，多積累經(jīng)驗，防止誤診和漏診。

[1] 周伏喜，盧放根，吳小平，等.消化系統(tǒng)癥狀突出的獲得性免疫缺陷綜合征病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華消化雜志，2005,25（12）：751.