李 楠 尤勝義*

目前腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥尚無(wú)統(tǒng)一的定義，手術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPC）包括肺不張、肺炎、肺栓塞、胸腔積液以及急性呼吸窘迫綜合征等。近年來(lái)由于麻醉技術(shù)的改進(jìn)、新型抗生素的問(wèn)世以及呼吸機(jī)使用的普及，PPC的發(fā)生率已有所下降，但其仍然是腹部手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)較為常用的肺部并發(fā)癥判斷指標(biāo)：（1）發(fā)熱(體溫≥38℃,持續(xù)>24 h)或（和）血白細(xì)胞（WBC）≥11×109/L。（2）有下列癥狀之一：呼吸急促（呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)＞24 h），咳嗽多痰，痰色改變，并排除心源性因素。（3）肺部啰音、哮鳴音、呼吸音減弱或管樣呼吸音,低氧血癥（血氧飽和度≤0.92，持續(xù)＞24 h），并排除心源性因素。（4）胸片有新出現(xiàn)的浸潤(rùn)、實(shí)變、不張或痰培養(yǎng)陽(yáng)性。當(dāng)（1）、（2）、（3）同時(shí)出現(xiàn)，或（1）、（2）、（3）至少 1 個(gè)出現(xiàn)且合并（4）時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥[1]。此診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了具有臨床意義的肺不張及其并發(fā)的感染性肺部并發(fā)癥。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)及各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不同，PPC的發(fā)生率也有所差異。蔡福生等[2]報(bào)道PPC發(fā)生率為14.63%（54/369）。PPC是患者能否取得最終治療成功和順利康復(fù)出院的重要影響因素，同時(shí)也是影響患者住院醫(yī)療費(fèi)用的因素，因此應(yīng)該引起?？漆t(yī)師的警惕。

1 患者危險(xiǎn)因素

1.1 年齡和性別因素 高齡是PPC發(fā)生的高危因素，主要與老年人的肺活量減少、肺順應(yīng)性及彌散功能降低以及多合并其他心肺疾患有關(guān)，而且老年人更容易發(fā)生中樞性睡眠呼吸暫停，Sakai等[3]認(rèn)為年齡>70歲后發(fā)生PPC的概率明顯增加。目前有研究認(rèn)為年齡應(yīng)該做危險(xiǎn)因素分級(jí)，Arozullah等[4]認(rèn)為應(yīng)把年齡分成 50～59歲、60～69歲、70～79歲和 80歲及以上4組，各組發(fā)生PPC的危險(xiǎn)率依次上升，而80歲以上的患者PPC的發(fā)生率不再因年齡增大而增大。高齡患者PPC以肺不張最常見(jiàn)，其次為下呼吸道感染、呼吸衰竭和肺栓塞。研究認(rèn)為男性發(fā)生PPC的概率較高[3]，可能與男性吸煙較多、習(xí)慣于腹式呼吸，行腹部手術(shù)后對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)干擾較大有關(guān)。

1.2 吸煙 吸煙可使呼吸道上皮發(fā)生改變，纖毛運(yùn)動(dòng)受到抑制，而且使氣管、支氣管黏膜分泌增加，使氣道的凈化能力減弱，更加依賴咳嗽運(yùn)動(dòng)，而腹部手術(shù)后切口及疼痛限制了腹肌運(yùn)動(dòng)。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)在非胸心手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防指南中明確指出吸煙是增加PPC的危險(xiǎn)因素。Theadom等[5]認(rèn)為長(zhǎng)期戒煙能減低發(fā)生PPC的概率，而圍手術(shù)期戒煙并不會(huì)減少PPC的發(fā)生率。但是目前對(duì)于術(shù)前至少戒煙多長(zhǎng)時(shí)間才能顯著降低PPC的概率仍然意見(jiàn)各異。

1.3 肥胖 早期研究認(rèn)為，由于肥胖患者胸廓前后移動(dòng)和膈肌下降受到限制,身體質(zhì)量增加會(huì)導(dǎo)致胸壁順應(yīng)性減低、耗氧量增加以及限制肺的運(yùn)動(dòng)，減低肺活量,認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>25 kg/m2時(shí)PPC發(fā)生率明顯增高。但是國(guó)外最近研究認(rèn)為，病理性肥胖患者發(fā)生PPC的概率與非肥胖者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。應(yīng)注意的是肥胖患者多合并睡眠呼吸暫停綜合征，而且睡眠呼吸暫停綜合征和PPC的發(fā)生有明顯關(guān)聯(lián)。

1.4 肺功能 一項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，中至重度氣道阻塞合并低氧血癥者較呼吸功能正常者發(fā)生PPC的危險(xiǎn)顯著增高，第1秒用力呼氣量（FEV1）<61%和氧分壓[p(O2)]<9.33 kPa是PPC的主要決定因素[7]。肺功能異常的患者發(fā)生PPC的概率明顯高于肺功能正常者[8]。蔡福生等[2]回顧性分析表明，肺功能異常者發(fā)生PPC的概率為25.15%。血?dú)夥治鲆部蓭椭A(yù)測(cè)手術(shù)后 PPC 的危險(xiǎn)率，當(dāng) p（O2）＜ 60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），p（CO2）＞45 mm Hg，手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率顯著增加。運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)（CPX）可用于術(shù)前心肺功能的評(píng)價(jià)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心電圖出現(xiàn)心肌缺血征或無(wú)氧閾值<11 mL/（kg·min），患者術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥和病死率均明顯增加[9]。Kanat等[10]認(rèn)為肺部體征和肺功能測(cè)定中FEV1%異常是預(yù)測(cè)PPC發(fā)生最敏感的2個(gè)指標(biāo)，但是對(duì)于FEV1與PPC的關(guān)系還有待研究,因?yàn)橛行〧EV1正常的患者也可發(fā)生PPC[11]。

1.5 基礎(chǔ)病 具有心肺基礎(chǔ)病的患者更易發(fā)生PPC的觀點(diǎn)早已得到肯定。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)PPC預(yù)防指南認(rèn)為慢性肺疾病例如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和充血性心力衰竭是發(fā)生PPC的危險(xiǎn)因素。有研究表明COPD是PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。有睡眠呼吸暫停綜合征的患者睡眠中會(huì)出現(xiàn)通氣功能障礙，通氣和血流失衡嚴(yán)重，造成低氧血癥和高二氧化碳血癥，且術(shù)后氣道的護(hù)理非常困難。美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)認(rèn)為現(xiàn)有文獻(xiàn)尚不足以支持患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者可以在全麻下安全地進(jìn)行門診手術(shù)[12]。早期研究均認(rèn)為氣道的高反應(yīng)性、呼氣期氣流阻塞為主的通氣功能障礙會(huì)增加哮喘患者PPC的發(fā)生率，但近期研究未能證實(shí)這一觀點(diǎn)。心功能較差的患者術(shù)后易發(fā)生肺水腫，也可導(dǎo)致PPC；缺血性心臟病是發(fā)生PPC的危險(xiǎn)因素[8]。目前有研究表明，40%慢性充血性心力衰竭的患者存在中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，而該綜合征是PPC的危險(xiǎn)因素。

肝臟疾病能明顯增加患者發(fā)生PPC的危險(xiǎn)度。其中Child-Pugh分期更是判斷患者術(shù)后預(yù)后的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。有研究報(bào)道肝硬化患者Child A級(jí)者術(shù)后病死率是10%，Child B級(jí)及C級(jí)術(shù)后病死率分別是30%和80%，其中肺炎是肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥，因此對(duì)肝硬化患者的術(shù)前積極對(duì)癥支持治療可明顯降低術(shù)后肺炎的發(fā)生率，提高生存率[13]。重癥胰腺炎常通過(guò)2條途徑導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，一是胰腺炎可激活一系列炎性介質(zhì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，使得肺毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性下降，氧合障礙，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸功能衰竭；另一途徑是胰腺炎激活的磷脂酶、蛋白酶和各種氧自由基導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)被水解破壞，使肺泡結(jié)構(gòu)遭到破壞肺泡閉鎖，從而導(dǎo)致通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)，肺內(nèi)分流增大，結(jié)果造成頑固的低氧血癥。低蛋白血癥者往往在合并基礎(chǔ)疾病如心、肝、腎功能不全的基礎(chǔ)上，因血漿膠體滲透壓下降而出現(xiàn)水腫，不利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，因而發(fā)生PPC的概率明顯增加。同時(shí)胃腸手術(shù)患者血尿素氮、肌酐水平異常與發(fā)生PPC有明顯關(guān)聯(lián)，當(dāng)血肌酐水平高于正常值時(shí)發(fā)生PPC的危險(xiǎn)增加。腫瘤患者因血液常處于高凝狀態(tài)，行腫瘤根治切除術(shù)后肺栓塞發(fā)生率亦較高，Kerkez等[14]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者行腫瘤切除術(shù)后發(fā)生肺栓塞的概率明顯高于其他腹部手術(shù)患者。門靜脈高壓患者行脾切除術(shù)后血小板增多者也易發(fā)生肺栓塞。巨大腹壁疝患者也易發(fā)生PPC，因?yàn)轲迌?nèi)容物及疝囊還納入腹腔后會(huì)使膈肌上抬致使呼吸活動(dòng)受限，結(jié)果鄰近膈肌的肺出現(xiàn)多灶性不張，功能殘氣量（FRC）減少，淺快呼吸，造成呼吸功能不全。

獨(dú)立活動(dòng)和生活自理能力喪失也是發(fā)生PPC的潛在危險(xiǎn)因素。例如需要護(hù)士一級(jí)護(hù)理照顧的患者比借助工具能夠自理的患者發(fā)生PPC的概率要高。美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA)反映患者的基礎(chǔ)狀況，可以較為準(zhǔn)確地判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受力。Qaseem等[15]報(bào)道ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者PPC的發(fā)生率分別為1.2%、5.4%、11.4%和10.9%。

2 手術(shù)危險(xiǎn)因素

2.1 手術(shù)部位 一切上腹部手術(shù)都可通過(guò)影響膈肌的運(yùn)動(dòng)而減少肺容量特別是功能殘氣量（FRC），PPC的發(fā)生率與手術(shù)部位至膈肌的距離成正比[16]。

2.2 手術(shù)方式 膈肌功能的改變可以導(dǎo)致肺容積和通氣流量下降,使患者的呼吸方式發(fā)生明顯變化,FRC減少,這種變化在上腹部手術(shù)尤為明顯,腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膈肌和腹肌影響較小，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)輕，因此腹腔鏡手術(shù)發(fā)生PPC的概率比傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低。Ravimohan等[17]對(duì)55例行膽囊切除術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)肺功能的影響顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組。Uen等[18]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中腹壁提升器與二氧化碳?xì)飧瓜啾?，雖然花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)但對(duì)呼吸的影響更小，可進(jìn)一步減少PPC的發(fā)生。

2.3 手術(shù)切口 手術(shù)切口越長(zhǎng)對(duì)膈肌和腹肌的擾動(dòng)越大，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)干擾越大，腹部切口長(zhǎng)度>30 cm發(fā)生PPC的危險(xiǎn)性增高。因此選擇術(shù)后疼痛輕且對(duì)腹肌影響較小的切口如橫切口,也有助于減少PPC的發(fā)生。

2.4 術(shù)中輸血 術(shù)中大量異體輸血可抑制患者的免疫反應(yīng)，與手術(shù)后感染有明顯關(guān)系。異體輸血使受血者中性粒細(xì)胞脫顆粒,釋放大量細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì),可以導(dǎo)致受血者組織損傷及免疫功能受損。另外,輸血還可以增加抑制性T淋巴細(xì)胞的活性,抑制自然殺傷細(xì)胞的活性,從而使非特異性淋巴細(xì)胞受到抑制，增加了手術(shù)期感染和肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

2.5 急診手術(shù) 急診手術(shù)PPC的發(fā)生率較高，原因多是由于突發(fā)的嚴(yán)重病生理改變使得呼吸系統(tǒng)來(lái)不及適應(yīng)代償，以及無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行較全面的術(shù)前評(píng)估以采取適當(dāng)?shù)臏p少PPC的干預(yù)措施。

2.6 麻醉 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)把全身麻醉列為發(fā)生PPC的危險(xiǎn)因素之一。全身麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生許多負(fù)面影響，致使形成手術(shù)后肺部并發(fā)癥。全身麻醉后造成肺泡巨噬細(xì)胞數(shù)量減少，活性減弱；肺泡－毛細(xì)血管通透性增加；表面活性物質(zhì)減少；肺的一氧化氮合酶活性增強(qiáng)；肺血管系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)元介質(zhì)敏感性增強(qiáng)。吸入麻醉藥、靜脈用麻醉藥及阿片類藥物均能抑制呼吸中樞，從而導(dǎo)致呼吸中樞對(duì)高二氧化碳刺激的反應(yīng)減弱。藥物誘導(dǎo)麻醉時(shí)，能降低功能殘氣量，形成肺不張，并且影響膈肌運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致通氣和血流比例失衡，肺內(nèi)血液分流和無(wú)效腔增加。全身麻醉的手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)意味著麻醉時(shí)間及氣管插管時(shí)間越長(zhǎng)，而且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)往往意味著手術(shù)難度大，原發(fā)疾病較為復(fù)雜或嚴(yán)重，也可能是原因之一。McAlister等[19]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間大于2.5 h發(fā)生PPC的概率會(huì)增加。理論上局部麻醉有很多的優(yōu)點(diǎn)可減少PPC的發(fā)生：（1）術(shù)后可行有效的鎮(zhèn)痛；（2）減少對(duì)膈肌反射的抑制；（3）不使用肌松藥。P觟pping等[20]認(rèn)為硬膜外麻醉術(shù)后發(fā)生PPC的概率比全身麻醉要低，大約為8%。因?yàn)橛材ね饴樽頊p少了誤吸和長(zhǎng)時(shí)間的插管通氣，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步全身麻醉術(shù)后發(fā)生PPC的概率已經(jīng)從1971年的34%下降到目前的12%。

3 術(shù)后因素

3.1 留置鼻胃管 留置鼻胃管可導(dǎo)致口咽部分泌物及消化道反流物誤吸而引起吸入性感染,留置時(shí)間越長(zhǎng),感染機(jī)會(huì)越大，并且老年人以及睡眠呼吸暫停綜合征的患者更易發(fā)生胃食道返流。腹部胃腸道手術(shù)后為防止發(fā)生吻合口漏會(huì)常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓，有研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后胃腸減壓并沒(méi)有真正減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且易導(dǎo)致咽炎和PPC[21]。

3.2 氣管插管 氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)者容易發(fā)生PPC的原因可能是:（1）氣管插管破壞了呼吸道正常防御屏障,損傷氣道黏膜,削弱氣道纖毛的消除能力,使細(xì)菌易在受損部位黏附和寄殖。（2）將咽部及上呼吸道細(xì)菌帶入下呼吸道而發(fā)生感染。（3）氣管導(dǎo)管氣囊周圍滯留的分泌物容易淤積,細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生感染。（4）呼吸器械污染,特別是霧化器、濕化瓶、輸氧管等的污染,以及病房環(huán)境影響、醫(yī)務(wù)人員如吸痰等無(wú)菌操作不嚴(yán)格等均可導(dǎo)致肺部感染。

3.3 其他因素 腹部術(shù)后、打腹帶過(guò)松過(guò)緊都會(huì)影響患者的呼吸咳嗽，進(jìn)而可能促進(jìn)PPC的發(fā)生。腹帶過(guò)松可能會(huì)導(dǎo)致患者因懼怕疼痛和傷口裂開(kāi)不敢用力咳嗽使得分泌物不能排出；腹帶過(guò)緊則可能限制患者呼吸肌的運(yùn)動(dòng)使呼吸運(yùn)動(dòng)受限導(dǎo)致肺不張，因此腹帶要松緊適宜，以不過(guò)度限制呼吸活動(dòng)為宜。吸氧是術(shù)后常規(guī)的治療措施，Meyhoff等[22]對(duì)1 400例行腹部手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)高濃度吸氧組能減少術(shù)后手術(shù)切口的感染，而肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較低濃度吸氧組無(wú)明顯增多。激勵(lì)性肺活量計(jì)（incentive spirometer，IS）通過(guò)視覺(jué)反饋來(lái)鼓勵(lì)患者深吸氣的裝置，而深吸氣練習(xí)則被認(rèn)為可以有效地鍛煉呼吸肌、擴(kuò)張肺泡及逆轉(zhuǎn)術(shù)后的低氧血癥，且已被國(guó)內(nèi)外證實(shí)對(duì)于預(yù)防和治療PPC的發(fā)生有一定效果。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）防治PPC也被證明有效，尤其是對(duì)那些由于腹部手術(shù)不能做深呼吸鍛煉或不能使用IS的患者[23]。Browning等[24]研究認(rèn)為上腹部手術(shù)術(shù)后較早的站立活動(dòng)可幫助患者減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生以及住院時(shí)間。

4 小結(jié)

PPC?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此及早識(shí)別具有發(fā)生PPC危險(xiǎn)因素的患者可有效預(yù)防PPC的發(fā)生。但是同術(shù)前評(píng)估患者心功能相比較，目前對(duì)PPC的術(shù)前評(píng)估所作的研究相對(duì)較少。Smetana等[25]對(duì)可能發(fā)生的腹部PPC的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分級(jí)，A級(jí)：大量的高質(zhì)量臨床研究認(rèn)為PPC的危險(xiǎn)因素包括有年齡、ASA分級(jí)大于II級(jí)、慢性心功能衰竭、COPD、急診手術(shù)、全身麻醉和血清白蛋白水平<35 g/L。B級(jí)：有部分研究支持PPC的危險(xiǎn)因素，包括體質(zhì)量減輕、吸煙、圍手術(shù)期輸血、胸部影像學(xué)檢查異常、BUN水平>21 mmol/L和胸部異常體征。C級(jí)：有證據(jù)表明可能與PPC無(wú)關(guān)的因素為糖尿病。D級(jí)：有大量證據(jù)表明與PPC無(wú)關(guān)的因素包括肥胖、哮喘、泌尿外科和婦產(chǎn)科手術(shù)。E級(jí)：無(wú)證據(jù)顯示與PPC是否有關(guān)的因素包括HIV感染、心律失常、糖皮質(zhì)激素的使用和缺乏體育鍛煉。

減少PPC要從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作以及術(shù)后治療這3個(gè)方面對(duì)危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施，才能獲得較好的效果[26]。但是由于各種臨床實(shí)驗(yàn)研究良莠不齊，因此某些因素與PPC的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)還存在爭(zhēng)議。因此，在臨床工作中還需要具體問(wèn)題具體分析，合理評(píng)估患者情況、合理選擇治療方案，并及時(shí)采取有效預(yù)防措施，減少患者痛苦。

[1]吳孟超.現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學(xué)[M].第4版.西安:世界圖書出版公司,2003:95-97.

[2]蔡福生,祁德祥,史元功.腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥369例分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2007,37(8):32-33.

[3]Sakai RL,Abr觔o GM,Ayres JF,et al.Prognostic factors for perioperative pulmonary events among patients undergoing upper abdominal surgery[J].Sao Paulo Med J，2007,125(6):315-321.

[4]Arozullah AM,Khuri SF,Henderson WG,et al.Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery[J].Ann Intern Med，2001,135（10）:847-857.

[5]Theadom A，Cropley M.Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers[J].Tob Control,2006,15（5）:352-358.

[6]Blouw EL,Rudolph AD,Narr BJ,et al.The frequency of respiratory failure in patients with morbid obesity undergoing gastric bypass[J].AANA J， 2003,71（1）:45-50.

[7]Fuso L， Cisternino L，Di Napoli A，et al.Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surge[J].Respir Med，2000，94(12):1171-1176.

[8]李志貴，黃強(qiáng).預(yù)防腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床策略[J].安徽醫(yī)學(xué)，2007，28（6）：512-514.

[9]Older P,Hall A,Hader R.Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly[J].Chest,1999,116(2):355-362.

[10]Kanat F,Golcuk A,Teke T,et al.Risk factors for postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery[J].ANZ J Surg,2007，77(3):135-141.

[11]Fuster RG,Argudo JA,Albarova OG,et al.Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in coronary artery bypass grafting[J].Eur J Cardiothorac Surg，2006,29（2）:202-209.

[12]Gross JB,Bachenberg KL,Benumof JL,et al.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea:a report by the American society of anesthesiologists task force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea[J].Anesthesiology,2006,104（5）:1081-1093.

[13]Rizvon MK，Chou CL.Surgery in the patient with liver disease[J].Med Clin N Am，2003，87（1）:211-227.

[14]Kerkez MD,Culafic DM,Mijac DD,et al.A study of pulmonary embolism after abdominal surgery in patients undergoing prophylaxis[J].World J Gastroenterol，2009,15(3):344-348.

[15]Qaseem A,Snow V,Fitterman N,et al.Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing non-cardiothoracic surgery:a guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2006,144（8）:575-580.

[16]Fujira T，Sakurai K.Multivariate analysis of riskfactors for postoperative pneumonia[J].Am J Surg，1995，169(3):304-307.

[17]Ravimohan SM,Kaman L,Jindal R,et al.Postoperative pulmonary function in laparoscopic versus open cholecystectomy:prospective,comparative study[J].Indian J Gastroenterol,2005,24(1):6-8.

[18]Uen YH,Chen Y,Kuo CY,et al.Randomized trial of low-pressure carbon dioxide-elicited pneumoperitoneum versus abdominal wall lifting for laparoscopic cholecystectomy[J].J Chin Med Assoc，2007,70(8):324-330.

[19]McAlister FA,Bertsch K,Man J,et al.Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171（5）:514-517.

[20]P觟pping DM,Elia N,Marret E,et al.Tramèr protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery:A Meta-Analysis[J].Arch Surg,2008,143 （10）:990-999.

[21]Nelson R,Tse B,Edwards S.Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations[J].Br J Surg,2005,92（6）:673-680.

[22]Meyhoff CS,Wetterslev J,Jorgensen LN,et al.Perioperative oxygen fraction-effect on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery:a randomized clinical trial.Rationale and design of the PROXI-Trial[J].Trials,2008,9(1):58-62.

[23]Squadrone V,Coha M,Cerutti E,et al.Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia:a randomized controlled trial[J].JAMA 2005,293（5）:589-595.

[24]Browning L,Denehy L,Scholes RL，et al.The quantity of early upright mobilisation performed following upper abdominal surgery is low:an observational study[J].Aust J Physiother，2007,53(1):47-52.

[25]Smetana GW,Lawrence VA,Cornell JE.Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery:systematic review for the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2006，144（8）:581-595.

[26]Lawrence VA,Cornell JE,Smetana GW.Strategies to reduce postoperative pulmonary complicationsafterNon-cardiothoracic surgery:systematic review for the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2006,144（8）:596-608.