朱立林

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見的種類,是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。HAP在美國的發(fā)病率為5‰～10‰,而在機(jī)械通氣患者發(fā)病率增加6～20倍,占所有ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染的25%,占使用抗生素治療患者總數(shù)的50%以上,病死率高達(dá)33%～50%〔1〕。HPA是指患者入院時(shí)不存在,也不處于感染潛伏期,于入院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎〔2〕。在我國醫(yī)院感染中占首位,約 23.3%～42%,病死率較高〔3〕。由于醫(yī)院的特殊環(huán)境,長期住院患者HAP越來越多,老年人HAP是全球老人患病和死亡的重要原因之一,隨著年齡的增加,院內(nèi)感染致老年肺炎的發(fā)病率和病死率明顯上升〔4〕,病死率達(dá)40%多〔5〕,尤以 ICU 使用有創(chuàng)機(jī)械通氣者為著〔6〕。

1 發(fā)生HAP的相關(guān)因素

1.1 生理性

1.1.1 呼吸系統(tǒng) 老年人年齡越大發(fā)病率越高,60～74歲發(fā)病率為1.5%,超過75歲的發(fā)病率為3.4%,病死率為15%～35%〔7〕。HAP高發(fā)的原因主要是老年人肺泡壁變薄;肺泡腔擴(kuò)大;肺彈性回縮力降低,肺活量降低;咳嗽和反射機(jī)能減弱,使滯留在肺內(nèi)的分泌物和異物增多,易發(fā)生感染。

1.1.2 免疫系統(tǒng) 隨增齡人體免疫功能與機(jī)體衰老吳平行下降。老年人體液免疫和細(xì)胞免疫功能低下,肺的防御功能減弱,極容易發(fā)生肺炎;且住院時(shí)間長,在受污染的環(huán)境中時(shí)間增多,受病原菌侵襲的機(jī)會(huì)增加,而院內(nèi)感染又加重病情〔4〕。

1.2 合并慢性基礎(chǔ)疾病 老年人常合并慢性基礎(chǔ)疾病。老年人糖尿病容易并發(fā)肺癌感染,尤其是血糖未控制者,高血糖會(huì)導(dǎo)致感染或使原有慢性炎癥誘發(fā)、加重。糖尿病并發(fā)肺部感染,預(yù)后差。老年肺炎患者癥狀嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)病變有關(guān),而并非病原體的致病力強(qiáng)〔4〕。

1.3 長期臥床 臥床是老年HAP常見的危險(xiǎn)因素之一〔8〕。老年人往往由于多種病同時(shí)存在,造成終日臥床,長期臥床使老年人原已降低的肺功能更加降低〔9〕,痰液容易沉積在肺內(nèi)造成肺部感染。

1.4 營養(yǎng)不良 老人蛋白質(zhì)代謝分解大于合成,消化、吸收功能減退。老人食欲下降,唾液、胃液分泌均減少,胃腸道功能降低對(duì)各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力下降,對(duì)蛋白質(zhì)的吸收趨于降低。蛋白質(zhì)輕度缺乏時(shí),可出現(xiàn)易疲勞、體重減輕、抵抗力降低等癥狀,而營養(yǎng)不良增加感染機(jī)會(huì)、加重感染程度。

1.5 抗生素的應(yīng)用 抗生素的大量應(yīng)用使院內(nèi)感染率上升。老年人發(fā)生HAP與使用抗生素有密切關(guān)系,因?yàn)榭股仉m可防病治病,但也可導(dǎo)致毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和二重感染,也可影響細(xì)菌間的生態(tài)平衡,導(dǎo)致某些有致病可能的細(xì)菌過度繁殖和引起某些細(xì)菌產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象〔8〕。

1.6 其他 醫(yī)務(wù)人員手的交叉感染、氧氣管道的感染、機(jī)械通氣、鼻飼保留胃管等均能增加感染機(jī)會(huì)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 生命體征及癥狀的觀察 老年人HAP的臨床表現(xiàn)不典型為其重要特點(diǎn),因此護(hù)理工作更要耐心、細(xì)致,做好癥狀護(hù)理。一般的HAP發(fā)熱T＞38℃,給予患者物理降溫或應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物,注意保暖;高熱往往伴隨心率加快;注意監(jiān)測血壓的變化,尤其在大量出汗后,防止血容量不足出現(xiàn)低血壓;密切觀察呼吸頻率,出現(xiàn)咳嗽、咳痰教會(huì)患者有效咳嗽,鼓勵(lì)其盡量將痰咯出〔10〕;劇烈胸痛者可給予鎮(zhèn)咳藥;出現(xiàn)呼吸困難和紫紺者,給予氧氣吸入并取半臥位或坐位;有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害者,給予相應(yīng)治療。

2.1.2 呼吸道護(hù)理 老年患者身體衰弱,往往咳嗽無力,痰液黏稠不易咳出,指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸鍛煉,如：腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸體操及有效咳嗽訓(xùn)練等,以保持呼吸道通暢。痰液不能自行咳出者給予霧化吸入,稀釋痰液以利咳出。必要時(shí)進(jìn)行吸痰,掌握正確的吸痰技術(shù)。吸痰前給予肺部物理治療,如體位引流、叩擊、震顫,有助于把分泌物從小氣道驅(qū)進(jìn)氣管內(nèi)以利吸引;吸痰前后予高濃度吸氧,以免引起一過性的低氧血癥而加重病情,吸痰時(shí)要注意間歇負(fù)壓吸引,同時(shí)旋轉(zhuǎn)外退吸痰管,一方面能更好的清除氣道分泌物,另一方面可避免持續(xù)吸引導(dǎo)致氣管局部粘膜的損傷;吸痰時(shí)間不宜超過15 s,如分泌物較多,應(yīng)在間歇氧氣吸入后再次吸痰〔11〕。持續(xù)給予低流量吸氧,維持血氧飽和度在90%以上。

2.1.3 飲食護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)。老年人體質(zhì)衰弱,患病后往往攝入減少,營養(yǎng)差,導(dǎo)致抵抗力下降,應(yīng)采取多種措施均衡營養(yǎng),對(duì)有貧血、低蛋白血癥的患者,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入〔3〕。盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、魚、牛奶等,注意蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用及維生素及微量元素的補(bǔ)充。盡量滿足患者的飲食習(xí)慣〔12〕.對(duì)有吞咽障礙者應(yīng)爭取在發(fā)生肺內(nèi)感染和營養(yǎng)不良出現(xiàn)之前積極應(yīng)用鼻飼〔9〕。足夠的營養(yǎng)支持既可保證患者的生理需要又可提高患者的免疫力。

2.1.4 口腔護(hù)理 口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一,口咽部細(xì)菌的吸入是產(chǎn)生細(xì)菌性肺炎的主要途徑〔13〕。有研究表明口腔護(hù)理可以減少ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率〔6〕。因此,對(duì)長期臥床的老年人應(yīng)做好口咽部護(hù)理,以減少或消除口咽部病原菌定植和吸入,同時(shí)對(duì)吞咽和反射減弱或消失、意識(shí)不清的患者應(yīng)小心進(jìn)食,避免發(fā)生誤吸。對(duì)長期住院,生活不能自理的患者,制定護(hù)理計(jì)劃,按護(hù)理程序做好口腔護(hù)理,檢查口腔有無潰瘍,感染,及時(shí)予以對(duì)癥處理。根據(jù)口腔的pH值和口腔感染情況選擇口腔漱口液〔13〕。

2.1.5 體位 患者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,頭部抬高30°避免或減少胃內(nèi)容物反流、誤吸入氣道,利于分泌物排出,按照翻身拍背更換體位,使患者保持舒適體位〔10〕.

2.1.6 環(huán)境 保持病室內(nèi)清潔,空氣新鮮,適當(dāng)通風(fēng)。定期進(jìn)行紫外線消毒,每天保證紫外線照射30 min。認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度,減少探視及陪護(hù)人員,尤其患上呼吸道感染者禁止探視。嚴(yán)格無菌操作,避免交叉感染,其預(yù)防的重點(diǎn)是切斷傳播途徑消除醫(yī)院感染的相關(guān)因素〔11〕。

2.1.7 睡眠 保證充足的睡眠有利于疾病恢復(fù),避免各種不良的緊張刺激,保持病室內(nèi)安靜、床單位舒適,睡前用熱水泡腳、飲熱牛奶等。盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物。

2.2 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.2.1 心力衰竭 老年患者合并心功能不全時(shí),若患者清醒,生命體征穩(wěn)定,可將床頭抬高30～45°,半坐位可減少回心血量,減輕肺淤血,從而減輕心肺負(fù)擔(dān),有利于痰液排出,也可減少誤吸的機(jī)會(huì)〔14〕。

2.2.2 呼吸衰竭 呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)。對(duì)于插管并帶呼吸機(jī)的患者,要及時(shí)吸出分泌物,且隨時(shí)監(jiān)測套囊壓力,避免分泌物流入下呼吸物,加重肺部感染〔15〕。

2.2.3 意識(shí)障礙 肺感染合并排痰不暢極易引起意識(shí)障礙〔16〕。老年人容易出現(xiàn)昏睡、反應(yīng)遲鈍、譫語等意識(shí)障礙,認(rèn)真仔細(xì)觀察神志的改變,早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予處理。

2.3 心理護(hù)理 老年患者由于年齡大、病情重,造成焦慮、煩躁、沮喪、憂郁、多疑、恐懼等心理特點(diǎn)。護(hù)理人員應(yīng)采取有效的護(hù)理措施,如態(tài)度上要體現(xiàn)出關(guān)懷、尊重、真誠,使患者獲得心理上的安慰或滿足,產(chǎn)生樂觀、自信的心理,積極主動(dòng)配合治療〔17〕。

2.4 其他 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。盡量使用洗手液-流動(dòng)水洗手法。如需接觸患者血液、分泌物、排泄物,處理患者用過的敷料、器械等均應(yīng)戴無菌手套進(jìn)行操作;定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌監(jiān)測。各項(xiàng)管道、器械定期消毒：各種疹療設(shè)備如霧化吸入器、氧氣瓶做到一人一用一消毒〔11〕。提高護(hù)理人員無菌意識(shí),各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則防止交叉感染。重視基礎(chǔ)疾病的治療,如糖尿病患者注意監(jiān)測血糖,維持血糖穩(wěn)定。

2.5 健康教育 對(duì)吸煙者應(yīng)勸告戒煙;避免受涼,過度勞累,預(yù)防上呼吸道感染;加強(qiáng)營養(yǎng),提高機(jī)體免疫功能;鼓勵(lì)患者多參加一些力所能及的活動(dòng),要讓他們理解人的精神活動(dòng)與健康有著密切關(guān)系,當(dāng)精神長期緊張或突然過度緊張,盲目樂觀或悲觀失望,外來因素的干擾均可影響身體器官的功能。所以穩(wěn)定的情緒,良好的精神狀態(tài),對(duì)健康是很重要的〔17〕注意保持口腔衛(wèi)生,吐痰后用清水漱口;呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)減少去公共場所。

總之,HAP的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果。老年患者有其特殊性,在臨床上對(duì)老年患者要加強(qiáng)健康知識(shí)宣教;改善住院醫(yī)療環(huán)境;保證其機(jī)體需要量;同時(shí)鼓勵(lì)多參加室外活動(dòng),增強(qiáng)日常生活自理能力,必要時(shí)進(jìn)行功能康復(fù),以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。而在老年患者的治療過程中,要重視實(shí)驗(yàn)室檢查異常情況,盡快明確原因,注意合理用藥和觀察藥物的不良反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取積極應(yīng)對(duì)措施,真正做到針對(duì)重點(diǎn)人群、高危因素及相關(guān)環(huán)節(jié)制定有效的防范措施,縮短住院時(shí)間,從而減少老年患者HAP的發(fā)生幾率,將會(huì)大大提高社會(huì)效益。

〔1〕施毅.醫(yī)院獲得性肺炎診治進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(1)：10-12

〔2〕張勝花.65例醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(24)：3809-3810

〔3〕王霞.308例老年患者醫(yī)院獲得性肺炎分析及護(hù)理對(duì)策[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(5)：402-403

〔4〕王嘉漫.老年和中青年院內(nèi)獲得性肺炎的臨床比較分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(5)：455-456

〔5〕 Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et al.Epidem iology and outcomes of health-care-associated pneum onia[J].Results from a large us database of culture-positive pneum onia Chest,2005,128(6)：3854-3862

〔6〕齊瑩.口腔護(hù)理預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2007,16(10)：1012-1013

〔7〕 Migliorat PL,Boccoli E,BracciS,et al.A Survery on hospitallised community-acquired pneumonia in Italy[J].Monaldi Arch chest Dis,2006,65(2)：82-88

〔8〕李淑華,陳明敏,黃恩.老年醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理防范[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(22)：3247-3248

〔9〕陳繼紅,劉劍立,季瑞芬,等.預(yù)防老年長期臥床患者肺部感染并發(fā)癥的臨床研究[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(1)：38-39

〔10〕李瑛.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的護(hù)理[J].Chin J NosocomiolVol,2009,19(3)：316

〔11〕周勤,田君,鄭凱中.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(1)：31-33

〔12〕李鈺,范娟寧.1例超高齡患者多重感染的護(hù)理[J].西南軍醫(yī),2007,9(6)：152

〔13〕徐祥英.長期臥床老年患者口腔細(xì)菌分析及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2004,17(3)：360-361

〔14〕郭英.防治機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的護(hù)理對(duì)策[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,32(6)：568-569

〔15〕汪小云.強(qiáng)化氣道管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(1)：90-91

〔16〕吳克勤.老年肺部感染的早期評(píng)估與護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2009,8(1)：44-45

〔17〕劉靜陽.老年肺部感染的臨床護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(4)：165

(2009-05-08收稿,2009-08-21修回)