楊寶霞

(天津市大港區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300270)

靜脈留置針又稱套管針,作為頭皮針的換代產(chǎn)品,是一種先進(jìn)的新型輸液材料。近年來,靜脈留置針技術(shù)是臨床輸血、輸液、靜脈給藥、測(cè)定中心靜脈壓等的重要手段,尤其在搶救危重患者、輸注化學(xué)藥物和靜脈營(yíng)養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用,應(yīng)用范圍日趨廣泛。在我國(guó),靜脈留置針的臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大,涉及到家庭及社區(qū)〔1〕。應(yīng)用靜脈留置針技術(shù)還具有提高護(hù)士工作效率、減少靜脈穿刺次數(shù)、保護(hù)穿刺的靜脈、安全迅速、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)。其留置時(shí)間目前尚無嚴(yán)格規(guī)定,護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)決定留置時(shí)間。留置時(shí)間過長(zhǎng),患者發(fā)生局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加;留置時(shí)間過短,喪失了本身的作用,從而增加了護(hù)理工作量和患者的痛苦。靜脈留置針常因并發(fā)癥而影響留置時(shí)間,而并發(fā)癥的影響因素有患者的血管和血液粘稠度與血脂濃度、穿制技術(shù)、固定方法和封管、藥物性質(zhì)和滴速、護(hù)理與無菌技術(shù)、患者因素等?，F(xiàn)從靜脈留置針留置時(shí)間的影響因素及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 靜脈留置針的并發(fā)癥

靜脈留置針的常見并發(fā)癥有液體血管外漏滲,液體輸入過慢,套管針脫出,維持輸液時(shí)間過短,穿刺部位感染,靜脈血栓,局部靜脈硬化,靜脈炎,套管針折斷〔2〕。其中,靜脈炎是最多見的,一旦發(fā)生就需拔除靜脈留置針。所以,必須在靜脈留置針留置期間做好并發(fā)癥的預(yù)防和觀察護(hù)理工作。

2 影響靜脈留置針留置時(shí)間的因素

2.1 血管的選擇 靜脈血管的選擇與滲液、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生有著較大的關(guān)系。因此應(yīng)當(dāng)選擇合適的靜脈和穿刺部位(盡量選擇相對(duì)粗、直、富有彈性、血流豐富的血管)。選擇的靜脈如有靜脈瓣、靜脈不直或太細(xì)都易導(dǎo)致靜脈留置針的留置失敗。李娟煒等〔3〕在對(duì)262例靜脈留置針在不同部位留置時(shí)間的研究中發(fā)現(xiàn),頸外靜脈留置時(shí)間最長(zhǎng),而手背靜脈、上肢前臂靜脈、下肢大隱靜脈則無顯著差異。在關(guān)節(jié)、患肢、下肢遠(yuǎn)端部位選擇血管穿刺不易留置成功,因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)處,隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng),留置針易移位滑出血管;而在患肢上,由于血供較正常肢體差,血循環(huán)相應(yīng)較慢,留置針易發(fā)生堵管;在下肢遠(yuǎn)端靜脈上時(shí),由于血流緩慢,不但影響輸液效果,還會(huì)因血栓形成影響留置時(shí)間。同時(shí),反復(fù)多次在同一部位用留置針進(jìn)行靜脈穿刺,容易造成血管壁損傷,血栓形成,堵塞管路。

2.2 血液粘稠度與血脂濃度 深靜脈血栓患者因本身血液粘稠、血流緩慢、患肢腫脹,且治療上要求患肢輸液,并需用止血帶扎緊淺靜脈,使血液直接流入深靜脈,增加藥物作用時(shí)間。此類患者應(yīng)用留置針,易導(dǎo)致針頭堵塞而使留置時(shí)間過短〔4〕。魏曉蘭等人的研究也表明血液粘稠度與血脂濃度高的患者靜脈套管針留置時(shí)間較正常血液粘稠度與血脂濃度的患者明顯縮短〔5〕。一般縮短1～2天。

2.3 穿刺技術(shù) 護(hù)理人員熟練地操作技術(shù)和穿刺方法,能提高穿刺成功率。穿刺方法大體分為:單純外套管推入法與外套管針芯并入法。前者無論血管充盈好壞,均具有較高的首次穿刺成功率;而對(duì)于后者,血管充盈情況對(duì)首次穿制成功率有明顯影響。因此,前者的首次穿刺成功率顯著高于后者〔6〕。如穿刺技術(shù)不熟練,反復(fù)穿刺,極易造成血管損傷,導(dǎo)致留置失敗。

2.4 固定方法 留置針可直接用透明敷料貼、直接用輸液貼、或先用輸液貼固定分叉處再用透明敷料貼等方法來固定。輸液貼直接固定一般不如透明敷料貼直接固定方法穩(wěn)定。蔡燕玲等〔7〕先用輸液貼固定分叉處再用透明敷料貼固定的方法,比直接用透明敷料貼固定留置時(shí)間更長(zhǎng),而套管脫出、滲漏腫脹、紅腫或輕度靜脈炎等情況更少出現(xiàn)。若套管針固定不牢,患者活動(dòng)稍有不慎而牽扯到套管,就易脫出或扭曲,故而妥當(dāng)?shù)墓潭ㄊ欠浅Ｖ匾摹?/p>

2.5 封管

2.5.1 常用封管液 肝素具有強(qiáng)抗凝作用,稀釋后被常規(guī)用于靜脈留置針封管而廣泛用于臨床。1:100u肝素稀釋液大大減少堵管現(xiàn)象,留置針維持時(shí)間較生理鹽水封管長(zhǎng)〔8〕。

生理鹽水可用于一般病種患者的封管,并可用于肝素鹽水禁忌證的患者。生理鹽水替代肝素鹽水封管,維持時(shí)間可達(dá)16 h。用生理鹽水封管,免去了加藥程序,減少感染機(jī)會(huì)。操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效,擴(kuò)大了靜脈留置針技術(shù)的使用范圍。但對(duì)于特殊病種,如病情危重、心衰、酸中毒者,使用肝素鹽水比生理鹽水封管效果要好。

2.5.2 封管液用量 黃美香等〔9〕在研究使用淺靜脈留置針時(shí),不同劑量肝素封管液對(duì)老年患者出凝血機(jī)制和留置針保留時(shí)間的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),出凝血機(jī)制正常的老年人使用4種不同劑量的肝素液:50 mL肝素封管液(含肝素6.25 u/mL)、10 mL肝素封管液(含肝素62.5 u/mL)、5 mL肝素封管液(含肝素62.5 u/mL)和2 mL肝素封管液(含肝素62.5 u/mL)進(jìn)行封管都是安全、可靠的,用50 mL肝素封管液(含肝素6.25 u/mL)封管可延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間。因此,對(duì)有心血管疾病尤其是脂質(zhì)代謝異常、血液高凝狀態(tài)的患者進(jìn)行外周靜脈留置針封管時(shí),只要患者出凝血機(jī)制正常,首選稀釋肝素封管,可降低堵管率,延長(zhǎng)留置時(shí)間。

2.5.3 封管方法 臨床上多采用連續(xù)、不間斷和邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的方法封管,使管腔內(nèi)充滿封管液,達(dá)到正壓封管。無針密閉輸液可來福接頭則應(yīng)用瞬間正壓封管法,是一種無需使用封管液、特殊的、先進(jìn)的封管方法。在輸液完畢后,輸液接頭與可來福接頭分離時(shí),可自動(dòng)產(chǎn)生瞬間正壓,將留置(導(dǎo)管)針軟管內(nèi)液體向前推進(jìn),血液不能反流形成血栓而堵塞導(dǎo)管,對(duì)于醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行封管操作時(shí),無須使用鋼針?？捎行ПＷo(hù)醫(yī)護(hù)人員避免由于針刺造成意外感染〔10〕。

2.6 藥物性質(zhì)和滴速 輸液速度過快,大于血流速度,會(huì)增加血管壁側(cè)壓力,藥物對(duì)血管壁刺激就會(huì)增加,易出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎;對(duì)于刺激性較強(qiáng)、濃度較高的藥物或輸液量較大時(shí),應(yīng)選擇粗大靜脈輸入。臨床應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)液、甘露醇、含鉀藥物、升壓藥物、抗腫瘤藥物等因其對(duì)血管刺激性大易導(dǎo)致靜脈炎,從而影響靜脈留置針的應(yīng)用時(shí)間〔4〕。

2.7 護(hù)理與無菌技術(shù) 穿刺操作時(shí)無菌消毒不嚴(yán)格,造成細(xì)菌性靜脈炎。

2.8 患者因素 輸液肢體長(zhǎng)時(shí)間處于某種強(qiáng)迫體位造成肢體疲勞,患者易發(fā)生不自主移動(dòng)或躁動(dòng),導(dǎo)致留置針脫出;當(dāng)患者衣著過緊時(shí),由于長(zhǎng)時(shí)間壓迫有留置針的肢體,血液回流受阻,易導(dǎo)致血液凝固而堵塞。

3 延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間的護(hù)理對(duì)策

3.1 做好留置針留置前對(duì)患者的評(píng)估和指導(dǎo) 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療目的、輸入藥液的性質(zhì)、患者對(duì)治療的依從性等進(jìn)行綜合分析和護(hù)理干預(yù)。梁克清等〔11〕對(duì)56例淺靜脈穿刺留置針患者在留置前進(jìn)行護(hù)理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受干預(yù)的患者留置針平均留置時(shí)間為10.3天,患者在留置針使用上的滿意度達(dá)92.8%,并發(fā)癥明顯下降。護(hù)理干預(yù)內(nèi)容主要有:對(duì)患者及家屬告知靜脈留置針留置的意義、目的、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥預(yù)防等;指導(dǎo)患者避免碰撞或按揉留置針部位,適當(dāng)限制留置針肢體的活動(dòng),避免留置針肢體劇烈運(yùn)動(dòng)或用力,如:指導(dǎo)患者不宜過度活動(dòng)留置針肢體,以免留置針在血管內(nèi)來回移動(dòng)致靜脈炎及血流不暢而致套管尖血液凝固,縮短留置時(shí)間。下肢應(yīng)用留置針輸液時(shí),應(yīng)抬高肢體20～30°,促進(jìn)下肢靜脈血液回流;保持刺穿部位干燥、清潔等。加強(qiáng)巡視,隨時(shí)觀察掌握患者病情和輸液留置針的使用情況,對(duì)于不能配合、昏迷、躁動(dòng)、精神失?；颊呓o予置管肢體約束,避免留置針抓脫和滑出。出現(xiàn)異常及時(shí)處理,保證留置針的使用效果。尚玉芝〔12〕在研究影響留置時(shí)間因素分析時(shí)認(rèn)為,為延長(zhǎng)靜脈留置針的留置時(shí)間,輸液過程中,要告知患者適當(dāng)活動(dòng)留置肢體,以促進(jìn)靜脈血回流,減少腫脹及靜脈炎發(fā)生,如:對(duì)輸液肢體按摩、伸屈活動(dòng),可以有效地預(yù)防輸液肢體的腫脹。

3.2 改進(jìn)和提高操作技術(shù) 提高穿刺、送管、固定、封管技術(shù)。穿刺前,在不影響輸液速度的前提下,應(yīng)用細(xì)、短留置針和選用粗大的靜脈,因相對(duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中,能減少機(jī)械性摩擦對(duì)血管內(nèi)壁的損傷,降低靜脈炎的發(fā)生;穿刺時(shí),采取適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針角度與速度,正確掌握送管時(shí)機(jī)和技巧,提高一次穿刺、送管成功率,避免靜脈內(nèi)膜受損;穿刺后,留置針封管時(shí)注意封管液的選擇和劑量,推注封管液速度宜緩慢,保證正壓封管,防止藥液刺激血管壁。徐朝華等〔13〕通過改進(jìn)靜脈留置針操作方法,在穿刺見回血后即松止血帶并打開調(diào)速器,在液體緩慢輸注的條件下繼續(xù)送管,保證及時(shí)沖凈殘留在留置針腔內(nèi)的血液,防止增加血栓形成的機(jī)會(huì)而發(fā)生堵管。輸液過程中,延長(zhǎng)管呈U型固定,肝素帽高于留置針尖端,不易回血,減少堵管的發(fā)生。封管前將刺入肝素帽的針頭拔2/3使退針勻速,保證正壓封管,同時(shí)采用脈沖式封管法在管腔內(nèi)形成渦流,徹底沖走管壁內(nèi)腔附著的藥液、回流血液和大分子液體,降低堵管機(jī)會(huì)。李冬梅等〔14〕在探討靜脈留置針活塞夾閉部位封管效果時(shí)發(fā)現(xiàn),留置針活塞夾閉部位的不同,直接影響留置針的留置效果,將留置針活塞夾閉部位由延長(zhǎng)管的遠(yuǎn)段改進(jìn)為近段后,可顯著降低導(dǎo)管內(nèi)回血率和堵管率,延長(zhǎng)留置時(shí)間。因留置針活塞夾部位在遠(yuǎn)段時(shí),液體空間相對(duì)較大,延長(zhǎng)管的彈性面積相應(yīng)加大,使血管內(nèi)壓力大于延長(zhǎng)管內(nèi)壓力后回血率和堵管率增加,留置效果降低。

3.3 加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理 在靜脈留置針留置過程中對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行密切觀察,保持透明敷料貼清潔干燥,如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常反應(yīng),及時(shí)拔管并給予局部熱敷等。王荃聲等〔15〕探討淺靜脈留置針敷料貼的改良應(yīng)用,將透明敷料貼中心開窗0.3 cm×0.3 cm,對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn),使敷料貼與皮膚粘貼好,每天消毒穿刺點(diǎn)2次,用一次性輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),改良后的敷料貼可有效減少皮膚炎性反應(yīng)和留置針脫出發(fā)生。關(guān)于敷料貼的更換時(shí)間,張易等〔16〕在頸內(nèi)靜脈穿刺置管敷料貼更換提出,導(dǎo)管滑出和導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與更換敷料貼的時(shí)間無關(guān),可能與出汗、滲出多、活動(dòng)度大、薄膜易脫落等因素有關(guān),建議最佳更換敷料貼的時(shí)間為每周2次,如:用碘伏消毒局部,注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等。如有敷料貼松動(dòng)、卷邊或敷料貼下有氣泡、水珠等情況應(yīng)及時(shí)更換敷料貼。通過加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理,降低留置針的感染和靜脈炎的發(fā)生率,延長(zhǎng)留置針的留置時(shí)間。

綜上所述,在進(jìn)行靜脈留置針操作之前,應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療目的、輸入藥液的性質(zhì)、患者對(duì)治療的依從性等進(jìn)行分析。選擇適合的穿刺血管和部位;去除影響靜脈留置針留置時(shí)間的因素和降低并發(fā)癥;掌握好封管藥液種類、劑量并保持正壓封管;加強(qiáng)靜脈留置針留置期間的護(hù)理。從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,最大限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點(diǎn),使所有接受靜脈穿刺留置針技術(shù)進(jìn)行治療的患者都能得到安全和舒適的護(hù)理,從而提高護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量。

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