李繼紅

(天津市眼科醫(yī)院,天津 300020)

隨著可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素C在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用,青光眼的手術(shù)成功率明顯提高。但由抗代謝藥物引發(fā)的薄壁濾過泡、持續(xù)性低眼壓等手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加〔1〕。如何準(zhǔn)確把握調(diào)整鞏膜縫線時(shí)機(jī)等一系列圍手術(shù)期工作也給眼科護(hù)理提出了更高要求。因此,積極探討使用抗代謝藥物及鞏膜調(diào)整縫線對(duì)小梁切除術(shù)的影響,采取預(yù)見性的護(hù)理措施,確保手術(shù)治療效果,顯得至關(guān)重要。

1 臨床資料

本組患者78例,男27例,女51例(平均年齡59.5歲)共86只眼。其中急性閉角形青光眼47只眼,慢性閉角型青光眼30只眼,開角型青光眼 9只眼。入院時(shí)平均眼壓為43 mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)。所有患者均在藥物基本控制眼壓的情況下進(jìn)行手術(shù)。

2 手術(shù)及拆線方法

在顯微鏡下行小梁切除術(shù)。做好鞏膜瓣后,將浸有絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣和球結(jié)膜下3 min后用大量生理鹽水反復(fù)沖洗,徹底消除殘留的絲裂霉素C,鞏膜瓣間斷縫合1～2針,用10-0尼龍線在鞏膜瓣兩側(cè)縫合,拉緊縫線后在角膜緣處各打一蝴蝶結(jié)。

可調(diào)節(jié)縫線于術(shù)后2天～3周在表面麻醉下拆除,拆線時(shí)根據(jù)患者眼壓、前房形成的情況而定,眼壓偏低前房淺晚拆線,眼壓正常,前房形成好,早拆線〔2〕。

3 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月隨訪眼壓在10～21 mmHg以內(nèi)者77只眼,占89.54%。形成功能性濾過泡74眼,占86.05%。術(shù)后1周內(nèi)13只眼發(fā)生淺Ⅰ級(jí)前房;4只眼發(fā)生淺Ⅱ級(jí),1只眼發(fā)生淺Ⅲ級(jí)。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 精神刺激是青光眼發(fā)病的主要誘因,而青光眼患者具有典型的易激動(dòng)、煩躁和焦慮等性格特征,由于引發(fā)的血管神經(jīng)中樞失調(diào)及血管舒縮功能紊亂可引發(fā)血管通透性增加,睫狀體水腫進(jìn)一步阻塞房角,導(dǎo)致眼壓不能控制,不利于盡早開展手術(shù)治療。本組16例中老年患者,因?qū)ρ鄄渴中g(shù)充滿恐懼心理,一直拖延手術(shù),導(dǎo)致青光眼反復(fù)發(fā)作。我們通過細(xì)致的心理護(hù)理,與患者建立了彼此信任的護(hù)患關(guān)系,利用交談中的語(yǔ)言技巧和說服技巧,讓患者逐步認(rèn)識(shí)到青光眼是一種可防可治的疾病,從而減輕其緊張和失望等心理負(fù)擔(dān),愉快地接受了手術(shù)。

4.2 加強(qiáng)巡視,重視眼前房的動(dòng)態(tài)變化 淺前房是濾過性手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,它直接影響手術(shù)的效果。一般慮過術(shù)1～2 d后前房即可形成,3～4 d前房會(huì)略淺,5 d后前房深淺穩(wěn)定。由于前房的變化是動(dòng)態(tài)的、性質(zhì)是不同的,甚至發(fā)生惡性青光眼的病例與一般青光眼的術(shù)后處理原則正相反,因此,每天通過加強(qiáng)病房巡視,協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測(cè)眼壓,在裂隙燈下觀察前房的形成情況、判斷濾過的性質(zhì),評(píng)估瞳孔的大小,及時(shí)向醫(yī)生了解并反饋患者的術(shù)后反應(yīng),有利于了解患者的動(dòng)態(tài)變化,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)處理。

4.3 濾過泡的護(hù)理 伴有低眼壓的淺前房多與引流過暢有關(guān),原因是鞏膜瓣過薄或縫線結(jié)扎太松。本組中有6例患者的濾過過強(qiáng),經(jīng)過遵醫(yī)囑使用散瞳劑和脫水劑,并用5 cm×2 cm的小棉紗枕準(zhǔn)確壓在濾過泡位置上,并輕輕加壓包扎。包扎后囑患者閉目休息,以減少眼球運(yùn)動(dòng)。睡眠時(shí)眼部不宜繼續(xù)包扎,因入睡時(shí)眼球發(fā)生上轉(zhuǎn),會(huì)直接壓迫角膜。我們?cè)诙ㄆ谘膊橹?發(fā)現(xiàn)有 2例出現(xiàn)包扎移位,并伴有眼痛、流淚,通過及時(shí)請(qǐng)求醫(yī)生,打開眼帶,觀察眼部情況后,做出了適當(dāng)處理。另外,要注意區(qū)分疼痛是眼壓升高還是包扎過緊所致〔3〕。若傷口滲漏,予繃帶加壓包扎及抗炎處理,若保守治療無效,可行切口修補(bǔ)術(shù)。此時(shí)不宜過早拆除鞏膜調(diào)整縫線。

4.4 脈絡(luò)膜脫離的護(hù)理 術(shù)后淺前房最常見的病因?yàn)槊}絡(luò)膜脫離。這與術(shù)中眼壓從高眼壓驟降,脈絡(luò)膜血管反射性舒張有密切關(guān)系。表現(xiàn)為淺前房時(shí)無濾泡形成,術(shù)后前房不形成或形成又消失。本組共有7例患者經(jīng)B超檢查證實(shí)為脈絡(luò)膜脫離,分別予以睫狀肌麻痹劑和快速散瞳劑交替點(diǎn)眼,20%甘露醇靜脈注射,結(jié)膜下或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。5例經(jīng)保守治療恢復(fù)。2例出現(xiàn)前房進(jìn)行性變淺,濾過泡消失,行脈絡(luò)膜上腔放液及前房成形術(shù),最終前房形成。在結(jié)膜下注射藥物時(shí),應(yīng)正確選擇注射部位,不宜太靠近濾過泡,以免增加球結(jié)膜下張力而引起結(jié)膜傷口滲漏。使用1%阿托品滴眼液點(diǎn)眼時(shí),不要壓迫眼球,避免引起結(jié)膜瓣的破裂,滴藥后,用干棉球壓迫淚囊區(qū)5 min,防止藥物在鼻黏膜吸收后引起中毒反應(yīng),也要防止藥水流入對(duì)側(cè)眼,引發(fā)青光眼的發(fā)作。

4.5 前房出血的護(hù)理 其主要原因是濾過手術(shù)后持續(xù)較高的眼壓突然降低所致。前房少量出血可自行吸收,出血量多時(shí),除給予雙眼包扎、限制活動(dòng)、止血及止痛處理外,還要預(yù)防便秘,因便秘可加重前房出血。囑患者持半坐臥位,盡量閉目休息,使前房?jī)?nèi)的積血由于重力的作用積于最低處,防止出現(xiàn)角膜血染而影響視力恢復(fù)。

4.6 角膜水腫的護(hù)理 常規(guī)濃度的絲裂霉素C對(duì)角膜上皮和內(nèi)皮都具有毒性作用。根據(jù)術(shù)后反應(yīng)的情況,遵醫(yī)囑應(yīng)用激素類滴眼劑,如氟美瞳。并加用角膜上皮保護(hù)劑,點(diǎn)眼時(shí)動(dòng)作要輕柔,不要壓迫眼球,點(diǎn)眼后囑患者勿揉眼,以免引起角膜上皮剝脫。

5 小結(jié)

小梁切除術(shù)是目前最常用的抗青光眼濾過性手術(shù),隨著可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素C的臨床應(yīng)用,不僅能有效控制手術(shù)后濾過泡的濾過水平,也減少了術(shù)后早期淺前房的發(fā)生率〔4〕;而絲裂霉素C能通過有效抑制成纖維細(xì)胞的增殖,減少濾過泡瘢痕的形成,從而達(dá)到了維持有效的功能性濾過泡的目的。但如何密切觀察手術(shù)后前房的變化,判斷濾過泡的性質(zhì),準(zhǔn)確把握鞏膜縫線的調(diào)整時(shí)機(jī),減輕抗代謝藥物引起的低眼壓和角膜水腫等并發(fā)癥,也給圍手術(shù)期的護(hù)理工作提出了更高要求。通過護(hù)理人員對(duì)可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素C聯(lián)合小梁切除術(shù)患者有效臨床護(hù)理,醫(yī)護(hù)間的密切配合,真誠(chéng)的護(hù)患交流和支持,使得并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。其中,做好術(shù)前心理護(hù)理是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ),通過加強(qiáng)巡視,重視術(shù)后病情的觀察,采取前瞻性的護(hù)理措施,不但確保了手術(shù)治療的效果,而且對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

〔1〕余克明,葛堅(jiān).青光眼手術(shù)后低眼壓及其防治[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),2002,26(5):266-271

〔2〕宋云紅.可調(diào)縫線與絲裂霉素C在青光眼小梁切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(8):131-132

〔3〕薛燕雄.抗青光眼術(shù)后淺前房的護(hù)理進(jìn)展[J].天津護(hù)理,2007,15(5):308-309

〔4〕陳渝萌.可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素C在青光眼小梁切除術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(2):289-290