余向東,張 曉

洛陽市中心醫(yī)院胸外科洛陽 471003

△男,1965年7月生,本科,副主任醫(yī)師,研究方向:心胸外科,E-mail:xy_yxd@163.com

食管癌切除術(shù)后常需用其他器官來重建食管,臨床上胃、空腸及結(jié)腸均可用于代替食管,但應(yīng)用胃重建消化道最為常見。經(jīng)左胸行中下段食管癌切除術(shù)或經(jīng)右胸上腹及左頸部三切口行中上段食管癌切除術(shù)是一種常規(guī)術(shù)式,其食管胃吻合口置于左或右胸內(nèi)或左頸部,術(shù)后移植胃幾乎全部上提置于胸腔。洛陽市中心醫(yī)院胸外科自 2007年 1月至2008年 12月采用管狀胃納入食管床原位移植食管重建治療食管癌患者 75例,療效滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 159例胸中下段食管癌患者中男130例,女 29例;年齡 42～76歲。病理類型:食管鱗狀細(xì)胞癌 149例,食管腺癌 6例,食管腺鱗癌 4例。術(shù)前通過上消化道鋇餐和纖維胃鏡確診,均行CT檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤程度。術(shù)前均未接受放療和化療。按手術(shù)方式分為管胃(即管狀胃納入食管床原位移植食管重建)組(n=75)和常規(guī)組(n= 84)。2組患者的術(shù)前一般情況見表 1。

表1 2組患者術(shù)前一般情況

1.2 手術(shù)方法 所有患者均施行氣管插管全麻。開胸先游離病變及胸內(nèi)食管,同時清除食管周圍的淋巴脂肪組織,管胃組切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的 2～3支,保留其余的胃右動脈分支,保留胃網(wǎng)膜右動脈及靜脈,在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜,視擬作管狀胃長度,一般取胃小彎胃角處為起點(胃右動脈第 3支)即可保證長度,自切割縫合器(GIA)處垂直切開小彎側(cè)胃體約3 cm,順小彎側(cè)依次仍以GIA向近端切割,切除部分胃小彎組織,一并切除賁門,注意保留胃底部,以便保證管狀胃的有效長度,亦可以用直線 GIA自胃底向幽門方向切割胃賁門、胃小彎及小彎側(cè)淋巴脂肪組織,胃底保持一定的牽引張力下,另一把GIA與第一把GIA切割點交錯,予以閉合切除胃小彎,之后切緣常規(guī)漿肌層包埋,制成一管徑4～6 cm、長10～15 cm的管狀胃,頸部吻合術(shù)中,胃重新造口,行食管胃側(cè)-側(cè)吻合術(shù),食管胃單層Gambee's吻合,吻合后將胃與周圍組織固定 2～3針;胸內(nèi)吻合術(shù)中將胸內(nèi)游離食管近側(cè)斷端與胃行食管胃端-側(cè)器械吻合術(shù)。管胃組均將做成的管狀胃通過食管床牽至胸內(nèi)或頸部,常規(guī)組均經(jīng)后縱隔(弓旁)上提胃體至胸內(nèi)或頸部,術(shù)中均縫縮胃體;頸部吻合均手工吻合,胸內(nèi)吻合均采用吻合器。

表2 2組手術(shù)方式及吻合部位 例

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0分析。對2組間年齡比較采用 t檢驗,對性別、腫瘤部位、腫瘤分期、手術(shù)方式和吻合部位以及并發(fā)癥的比較采用 χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 結(jié)果 2組均無手術(shù)死亡。比較胃底到幽門距離的 2次測量結(jié)果,管狀胃納入食管床原位移植食管重建可將胃延長 5～10 cm。發(fā)生吻合口瘺 5例,均為頸部吻合口瘺,無胸部吻合口瘺,經(jīng)換藥、引流及營養(yǎng)支持痊愈。無胸胃瘺。術(shù)后肺部并發(fā)癥 22例(包括肺部感染、肺不張),均對癥治療(細(xì)菌培養(yǎng),協(xié)助排痰、纖支鏡吸痰)而治愈。心律失常11例,多為一過性竇性心動過速和陣發(fā)性室上性心動過速,經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。術(shù)后病理檢查 2切端均無癌殘留。2組均于術(shù)后3～7 d行胸部 X線檢查,無明顯膨脹的胸腔胃,術(shù)后 2周均能進(jìn)普食,無吞咽困難及胸悶不適等。術(shù)后 1個月均行上消化道鋇餐及胸片檢查,管胃組無反流性食管炎及胸胃綜合征癥狀,而常規(guī)組部分病例卻出現(xiàn)上述癥狀。2組術(shù)后 2～3個月分別出現(xiàn)中度吻合口狹窄 2例(經(jīng) 2～3次食管擴(kuò)張后治愈)。2組術(shù)后并發(fā)癥比較見表 3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2 討論

由于食管特殊的解剖位置和組織結(jié)構(gòu),食管癌切除術(shù)后常需用胃重建消化道,但術(shù)后并發(fā)癥一旦發(fā)生就較嚴(yán)重,另外留置于胸膜腔的胃擴(kuò)張對呼吸功能也有明顯影響[1]。另外對于少數(shù)病變位置高、胃相對較短或者曾行腹部手術(shù)的患者,手術(shù)難度更大[2];迫切需要找到既能將胃提至胸頂或頸部與食管順利吻合,同時又能減少術(shù)后并發(fā)癥的手術(shù)方法。作者采用幽門上切除胃小彎側(cè)直至胃底形成管狀胃,納入食管床原位移植食管重建療效較好。

吻合口組織的血運(yùn)與張力是影響吻合口瘺的主要因素[3-4]。管狀胃能延長殘胃5～10 cm,這有助于減小吻合口的張力而利于吻合口愈合,管狀胃內(nèi)容積小,排空時間短,可有效控制無張力性胃擴(kuò)張,減少吻合口張力。由于胃的動脈血管非常豐富,從胃大彎和胃小彎的動脈弓發(fā)出許多小動脈支到胃壁,在胃的黏膜下層相吻合形成廣泛而明顯的血管網(wǎng),所以管狀胃成形后,雖然切除了胃小彎側(cè),只保留胃網(wǎng)膜右血管,但胃壁肌層內(nèi)的血管網(wǎng)得以保留,胃壁仍有足夠的血液循環(huán),管狀胃的供血會相應(yīng)增加[5],保證了吻合口處胃組織的豐富血液循環(huán),促進(jìn)吻合口愈合。管狀胃術(shù)后吻合口血流量比傳統(tǒng)方法增加的原因,作者認(rèn)為有以下幾個方面:①管狀胃在胃血供不變的情況下,切除了小彎側(cè)和賁門部胃組織,使原來供應(yīng)這一區(qū)域的血液進(jìn)行重新分配,使大彎側(cè)胃組織血流明顯增加。②由于管狀胃有足夠的長度,吻合口不在胃的最高點;而傳統(tǒng)方法由于胃長度有限,吻合口不得不選擇在最高點,根據(jù)胃的血流分布情況,吻合口越低胃組織血流量越大[6],血供就越豐富。③因為胸胃的無張力狀態(tài),使胃壁及胃的血管張力比傳統(tǒng)方法下降,血管口徑增加,單位時間內(nèi)血流量增加,這更使胃壁的血供較傳統(tǒng)好;另據(jù)文獻(xiàn)[7-8]報道,多數(shù)的胸胃瘺發(fā)生在胃底和胃小彎側(cè),管狀胃因切除了部分胃底和胃小彎,可有效預(yù)防胸胃瘺。該研究中管胃組 1例發(fā)生吻合口瘺,與常規(guī)組 4例相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

食管癌切除術(shù)對患者的生理結(jié)構(gòu)干擾較大,主要是迷走神經(jīng)切斷使胸胃張力下降、排空減弱,導(dǎo)致反流性食管炎;還因胸腔胃壓迫而使心肺功能減退,這些均影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。該研究中,管狀胃因切除部分胃小彎組織,較多地切除了胃小彎側(cè)有功能的胃壁細(xì)胞,胃酸分泌減少,故胃液潴留較少,從而減少吻合口潰瘍發(fā)生;另外管狀胃納入食管床封閉于后縱隔,胃體沒有擴(kuò)張的空間,占據(jù)胸腔容積小,肺不受擠壓,對心、肺系統(tǒng)干擾輕,有效預(yù)防和減少心、肺并發(fā)癥發(fā)生。文獻(xiàn)[9]報道,管狀胃代食管相比傳統(tǒng)胃代食管對食管癌患者術(shù)后呼吸功能影響較小。況且管狀胃直徑與食管相近,容積減小,擴(kuò)張受限,相當(dāng)于正常生理通道,相對減少食物在胸胃中滯留時間,使食物蠕動加快,不致由于胃潴留而引起胸胃綜合征,術(shù)后復(fù)查鋇餐通過順利,胃排空良好,管胃組無 1例消化功能不良和營養(yǎng)吸收障礙發(fā)生。此外,胃壁在弓后間隙內(nèi)軸向受壓折疊,可能在胃腔內(nèi)形成一高壓區(qū),主動脈弓對胃壁的壓迫可起“閥門”作用,減少部分胃內(nèi)容物反流,有一定抗反流作用。2組在術(shù)后心肺并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之,管狀胃納入食管床原位移植食管重建在食管癌切除術(shù)中接近生理解剖的要求,有效減少并發(fā)癥,提高腫瘤的根治水平,有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得進(jìn)一步總結(jié)應(yīng)用。

[1]齊戰(zhàn),朱德成,陳萬生,等.胸胃對食管癌圍手術(shù)期呼吸功能的影響[J].中華胸心外科雜志,2000,16(3):150

[2]邵令方,張毓德.食管外科學(xué)[M].石家莊:石家莊出版社,1989:4

[3]傅俊惠,黃建豪,鄭海波,等.切除胃小彎的管狀胃在食管癌切除食管重建術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)師雜志, 2007,9(7):944

[4]張玉虎,莊聰文.應(yīng)用雙閉合器延長胃長度治療高位食管癌[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,41(2):168

[5]Boyle NH,Pearce A,Hunter D,et al.Intraoperative scanning laser Doppler flowmetry in the assessment of gastric tube perfusion during esophageal resection[J].JAm Coll-Surg,1999,188(5):498

[6]Ikeda Y,Niimi M,Kam S,et al.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry[J].JThorac Cardiovasc Surg,2001,122(6): 1 101

[7]楊為貴,黃杰,蔡艷麗,等.食管胃吻合后胸胃瘺的外科治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(19):2 934

[8]熊剛,吳蔚,楊康,等.食管癌賁門癌術(shù)后吻合口及胸胃瘺的臨床分析[J].消化外科,2004,3(6):399

[9]黃建豪,付俊慧,王衛(wèi)光,等.管狀胃代替食管對食管癌術(shù)后肺功能的影響 [J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7 (10):29