經頸側入路頸靜脈孔區(qū)顯微解剖學觀察＊

韓云志1)△,游言文1),婁衛(wèi)華2),陳四清1)
1)河南中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院人體解剖學、組織學與胚胎學學科鄭州 450008 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科鄭州 450052△男,1972年 5月生,碩士,講師,主治醫(yī)師,研究方向：顱底外科基礎與臨床,E-Mail：hanyunzhi04@126.com

頸靜脈孔;頸內靜脈;腦神經;顯微解剖

目的： 研究頸靜脈孔區(qū)神經、血管的行程及毗鄰關系。方法：對 10例(20側)經體積分數為 10%甲醛固定及乳膠灌注頭頸標本模擬經頸-乳突入路,觀測頸靜脈孔區(qū)神經、血管的位置、走行及毗鄰關系。結果：頸靜脈球位于頸靜脈孔內,是介于乙狀竇和頸內靜脈之間的移行部分,兼具 2者特點;舌咽神經以單獨筋膜包繞經頸靜脈孔出顱,與其他 3對顱神經(迷走神經、副神經和舌下神經)有一定間距。結論：熟悉頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖有利于手術中保護重要的神經和血管。

頸靜脈孔 (jugular foraMen,JF)在顱底各孔中結構最為復雜,其位置深,穿行內容物多,形狀、大小差異大。近年來,針對頸靜脈孔區(qū)的解剖學研究[1]并不少見,但因為其解剖的復雜性及研究角度的不同,有關該區(qū)域的顯微解剖學研究[2]仍嫌不足。為此,作者從頭頸-顱底外科的角度出發(fā),以頸側入路觀察JF內的神經及血管的顯微解剖,旨在為手術中重要神經、血管的保護提供顯微形態(tài)學依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2005年至 2007年,選取鄭州大學基礎醫(yī)學院人體解剖學教研室和河南中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院人體解剖學、組織學與胚胎學學科經體積分數為 10%甲醛固定2～7a的正常成人頭顱尸體標本 10例 (20側)。

1.2 標本處理方法 ①調制紅色乳膠：將廣告畫紅色顏料放入研缽內充分研磨,然后加白色乳膠溶液,用玻棒攪拌至顏色均勻,用雙層紗布過濾待用。②選擇灌注部位：松解原動脈結扎線 (均位于股動脈),用探針疏通管道,然后將灌注部位置于最低點,使動脈內殘余的血液及甲醛液流出。③應用手推法進行灌注：采用獸用注射器,用膠管、針頭和玻璃導管將注射器與股動脈相連,將紅色乳膠緩慢均勻地推入動脈內,注射量根據阻力大小進行判斷,最后用氨水沖洗所用設備。應用該方法可使動脈內充盈紅色乳膠,成功灌注 9例,1例由于用力過大致使動脈壁破裂,乳膠外溢。灌注成功 2周后從頸根部截取頭頸標本備用。1.3 觀察指標及方法 應用手術顯微鏡、電鉆、顯微器械及游標卡尺等工具,采用模擬經頸側頸靜脈球體瘤側方手術入路,逐層解剖,依次顯露皮膚組織、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、面神經、莖突及附著肌肉、頸內靜脈、頸靜脈球和后組顱神經等重要結構。

2 結果

頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖結構見圖 1。

圖1 頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖圖

2.1 頸內靜脈 頸內靜脈為乙狀竇的直接延續(xù),自頸靜脈孔后部起始,其起始部膨大稱為頸靜脈球,位于頸靜脈窩內,多數右側比左側偏大。頸內靜脈在頸部血管鞘內下降至頸根部。作者以頸總動脈分叉高度為標志,把頸內靜脈分為上、下 2段,著重觀察上段。頸內靜脈上段周圍毗鄰結構：外側為胸鎖乳突肌,且頸內靜脈上段位于胸鎖乳突肌內側靠前緣處;近顱底處有二腹肌后腹;枕動脈從其外側橫過,斜行向上;有 63%(12/19)的副神經越過頸內靜脈淺面從前上走向后下至胸鎖乳突肌深面;前方毗鄰頸內動脈,近顱底段則有舌咽神經位于頸內動脈與頸內靜脈之間;后方由上至下依次為枕骨頸靜脈突、頭外側直肌、寰椎橫突、肩胛提肌、中斜角肌和頸叢等;內側有舌下神經、迷走神經,并隔椎前筋膜與頭長肌、頸長肌相鄰,近顱底段則有舌下神經、迷走神經、副神經和舌咽神經位于深面。

2.2 頸靜脈球 頸靜脈球位于頸靜脈窩內,由乙狀竇水平臂延續(xù)入頸靜脈窩同時上升到乙狀竇水平臂的上方而成,并以直角彎曲成穹隆狀折向下方,延續(xù)成頸內靜脈。頸靜脈球是界于乙狀竇和顱外頸內靜脈之間的部分,是顱內硬腦膜竇 (靜脈竇)與顱外靜脈的中轉站。從形態(tài)上看,它既具有硬腦膜竇的一些特點,同時又具有顱外一般靜脈的特點。頸靜脈球壁質地較硬,不像一般的靜脈壁富有彈性。頸靜脈球壁緊貼于頸靜脈窩骨壁,并有細小的纖維連接于窩頂的骨縫內,對頸靜脈球起固定作用。頸靜脈球毗鄰結構：上方為鼓室底、后半規(guī)管、前庭和內聽道,前方稍靠外為頸動脈嵴,后方為乙狀竇水平臂,內側為枕骨頸靜脈切跡。

2.3 舌咽神經 舌咽神經從顱內進入頸靜脈孔后,在舌咽神經溝內從后上行向前下外方,在頸靜脈孔外口有致密的結締組織將其固定在骨緣上,出頸靜脈孔后下行于頸內靜脈和頸內動脈之間,即位于頸內靜脈的前內側、頸內動脈的后外側,有單獨的筋膜包繞。舌咽神經與頸內動脈之間亦有一層較厚的筋膜隔開。舌咽神經繼續(xù)向下走行,漸繞至頸內動脈淺面(外側面)、頸內靜脈前方。此時舌咽神經淺面即為莖突咽肌。舌咽神經多在頸內動脈前緣處發(fā)出咽支,主干繼續(xù)下行,漸至莖突咽肌后緣,迂曲下行并越過莖突咽肌淺面至其前緣,并繼續(xù)向前下直至咽部、舌根等。

2.4 迷走神經 迷走神經與副神經一起入頸靜脈孔區(qū)的迷走通道。出頸靜脈孔后入頸動脈鞘,初在頸內靜脈深面,位于舌咽神經的后內側。迷走神經在頸靜脈孔稍下方有一個大而扁平卵圓形的結狀神經節(jié),位于第1、2頸椎橫突前方,長約 15 mm,寬約4 mm。在結狀神經節(jié)上方,舌下神經漸行向迷走神經,并與結狀神經節(jié)粘連緊密,然后舌下神經向下繼續(xù)和迷走神經緊密伴行,2者不易分離。同時,迷走神經在結狀神經節(jié)上緣發(fā)出咽支,咽支沿頸內動脈表面走向前下,并跨過頸內動脈至其前緣,與舌咽神經的咽支吻合成咽叢。在結狀神經節(jié)下緣處還有喉上神經發(fā)出。迷走神經走行較為恒定,居頸內動、靜脈之間但靠后方,并始終被包繞在頸動脈鞘內。

2.5 副神經 副神經從顱內進入頸靜脈孔區(qū)的迷走通道。副神經與迷走神經上神經節(jié)部位粘在一起,很難分離。出頸靜脈孔后,副神經離開迷走神經,在頸內動脈和頸內靜脈之間下行。63%(12/ 19)越過頸內靜脈淺面,42%(8/19)經其深面至其后緣。越過寰椎橫突后即向后下走行,支配胸鎖乳突肌和斜方肌。

3 討論

3.1 頸靜脈球

頸靜脈球區(qū)域不僅是球體瘤手術的核心,也是顳骨徑路手術的重要標志,對從迷路下進路的手術尤其重要。它的變異為手術暴露的主要障礙。高位的頸靜脈球暴露更加困難。

關于高位頸靜脈球的定義各家說法不一：Graham以高于鼓室下壁的頸靜脈球定為高位頸靜脈球,出現率為 6%;W adin和W ilbrand將高于圓窗下緣的頸靜脈球定為高位頸靜脈球,出現率為 24%; Rauch則將高于內聽道下壁下方 2 mm平面的頸靜脈球定義為高位頸靜脈球,出現率達 63%;Shao將高于內聽道下壁平面的頸靜脈球定義為高位頸靜脈球,出現率為 18%。

作者認為,因為球周圍參照物的不同,則造成了評判標準不同。例如,從枕下乙狀竇后入路可以較清晰顯示內聽道,所以此時以內聽道下壁平面為高位頸靜脈球的標準較為合適,但當從經乳突-迷路下的側方入路時,考慮的主要是迷路下區(qū)的大小、球頂與鼓室底壁的距離,這時將高于鼓室下壁的頸靜脈球定為高位頸靜脈球就非常合適,因為這樣可以指導術者根據頸靜脈球與鼓室底壁的距離決定手術的范圍,減少對迷路的損傷。在耳鼻咽喉科的一般體格檢查中,亦可以將高于鼓環(huán)下緣的頸靜脈球定義為高位頸靜脈球,因為這對檢查和治療已構成了潛在的威脅。

3.2 頸靜脈孔區(qū)腦神經的行程及保護

舌咽神經從腦干發(fā)出后,經腦橋小腦角入頸靜脈孔區(qū)的舌咽通道,在孔內則攜帶硬腦膜的延續(xù),演變?yōu)樽约簡为毜纳窠浲饨钅?居其余 3對顱神經的前外方,于莖突根部深面行向前下至頸內動脈的表面。作者認為,在頸部從下向上尋找、從正常結構向非正常結構尋找是定位舌咽神經比較穩(wěn)妥安全的方法。在上頸部,可以莖突咽肌作為尋找舌咽神經的標志。首先,憑借二腹肌后腹定位開斷掉莖突舌骨肌,在此肌深面尋找莖突咽肌,在莖突咽肌中部的后緣及淺面,往往可發(fā)現舌咽神經從咽肌后緣鉆出后繞咽肌淺面行向前下;在顱底處,可以莖突根部作為尋找舌咽神經的標志[3-4]。在面神經已移位并保護好后,把莖突根部鑿斷并往下牽拉,此過程一定應注意其根部內側的頸內靜脈。作者在把莖突連同附著諸肌向前下牽拉時,在莖突咽肌連帶的筋膜深面可以發(fā)現舌咽神經,此處的舌咽神經剛出頸靜脈孔,從頸內動、靜脈之間的深面穿出,走在頸內動脈的淺面行向前下。

迷走神經頸段可在頸鞘內發(fā)現。它位于頸內動靜脈之間,但位置靠后,當掀起頸內靜脈后即可發(fā)現迷走神經依靠在頸內動脈上。作者發(fā)現在上頸段,迷走神經和舌下神經關系密切,在寰椎橫突下方 10 mm左右,舌下神經在外側,迷走神經在內側,2者貼在一起上行。在上行過程中,舌下神經繞迷走神經有一個旋轉,在接近頸靜脈孔下方時,舌下神經從后方轉到迷走神經的內側,然后離開它單獨入舌下神經管。在此部分因為兩神經緊貼,稱之為舌迷干,提示在此部分分離兩神經是危險而無意義的。同時也說明,若其中一根神經受侵犯,而另一根則很可能也受累。

副神經根絲和迷走神經根絲在頸靜脈孔內口處一起進入迷走通道,在孔內 2者緊密相伴而行,直到頸靜脈孔外口下方,副神經才從后方離開迷走神經,斜向下外到達其支配的肌肉。所以在頸靜脈孔和寰椎橫突之間,舌下神經、迷走神經和副神經有一段緊密相貼走行,分離非常困難,若此處任一神經受腫瘤侵犯,則另兩根也可能受累。

舌咽神經在頸靜脈孔區(qū)較為獨立,有單獨的筋膜包繞,而且與迷走神經、副神經之間多有巖下竇通過[5]。所以單純的舌咽神經受累,大多可維持迷走、副神經的完整性,若迷走神經、副神經任一受累,則保護另一神經就難度加大了。

[1]Ryan S,B lyth P,Duggan N,et al.Is the cranial accessory nerve really a po rtion of the accesso ry nerve：anatoMy of the cranial nerves in the jugu lar foraMen[J].Anat Sci Int, 2007,82(1)：1

[2]陳立華,陳凌,凌鋒,等.頸靜脈孔區(qū)的應用顯微解剖研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2008,14(1)：1

[3]Joki-Erkkilla VP,H ietaharju A,NumMinen J,et al.Multip le cranial nerve palsies as a comp lication of infectious mononuc leosis due to inflamMatory lesion in jugu lar foraMen[J].Ann O to l Rhino lLaryngo l,2000,109(3)：340

[4]A rnau tovic K I,A l-Mefty O.PriMary MeningioMas of the jugu lar fossa[J].Neurosurg,2002,97(1)：12

[5]韓云志,婁衛(wèi)華,臧衛(wèi)東.顱外入路舌咽神經切除術的應用解剖學觀察[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版,2010,45(1)：150

(2009-03-12收稿 責任編輯趙秋民)

Microsurgical anatoMy of jugular foramen w ith lateral cervix app roach

HAN Yunzhi1),YOU Yanw en1),LOU W eihua2),CHEN Siqing1)

1)D epartMen t of Ana toMy,H istology and EMbryo logy,Henan Co llege of Trad itiona l Chinese Med icine, Zhengzhou 450008 2)D epar tMen t of O tonaso laryngo logy,the First Affilia ted Hospita l,Zhengzhou University,Zhengzhou 450052

jugu lar foraMen;internal jugu lar vein;cranial nerve;Microsurgery

A im：To study the course and configuration of nerve and vascular in the region of jugu lar foraMen.Me thods：The Microsurgical anatoMy of jugular foraMen w as observed in 10 fixed cadaversw ith each consisting of the who le head and neck and injectedw ith latex.The jugu lar fo raMenwas exposed step by step via the su rgical app roach of cervix-Masto id. Resu lts：Jugu lar bu lbwas located in jugu lar foraMen,whichwas themoving part be tween sigmoid sinus and internal jugular vein,and possessed their characteristics;The glossopharyngeal nerve left skull through jugu lar foraMen w ith fascia singly, which had space to the other(vagus nerve,accessory nerved and hypoglossal nerve).Conc lusion：Know ingwell ofMicrosurgical anatoMy of jugular fo raMen wou ld be in favor of p ro tecting the important nerve and vascular in surgery.

R323.1

＊河南省高校杰出科研人才創(chuàng)新工程基金資助項目 2003kycx009