肖愛(ài)萍

河南洛陽(yáng)洛軸醫(yī)院 洛陽(yáng) 471039

2007-01～2008-12,我院經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈3種路徑開(kāi)展全腦血管造影術(shù)(DSA),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-01～2008-12需行DSA的腦卒中患者82例,男40例,女42例,年齡27～76歲。入選患者均符合第4屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中經(jīng)股動(dòng)脈行DSA 36例,經(jīng)肱動(dòng)脈行DSA 21例,經(jīng)橈動(dòng)脈行DSA 25例。

1.2 方法 所有患者術(shù)中取仰臥位,經(jīng)股動(dòng)脈路徑時(shí)選擇腹股溝韌帶下方1.5～3.0 cm處為穿刺點(diǎn),經(jīng)肱動(dòng)脈路徑時(shí)患者右上肢外展50°～60°,選擇術(shù)側(cè)上肢屈側(cè)肘關(guān)節(jié)橫紋下0.5～1.0 cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn),經(jīng)橈動(dòng)脈路徑時(shí)患者術(shù)側(cè)上肢自然外伸、伸展,與身體成45°,由托架托住,選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行最直處為穿刺點(diǎn)(一般在腕橫紋下2～3 cm)。路徑選擇后,取2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,選擇合適的穿刺針與動(dòng)脈鞘,穿刺成功后,側(cè)孔回吸,注入肝素2000 IU,(橈動(dòng)脈路徑時(shí)給予200 μ g硝酸甘油預(yù)防痙攣),引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管,選入靶動(dòng)脈,連接三連三通,回吸至見(jiàn)回血。觀(guān)察動(dòng)脈壓力及波形,注射造影劑進(jìn)行造影[1]。

2 結(jié)果

3種DSA術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較,見(jiàn)表

1。

表1 3種DSA術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (例)

3 護(hù)理

3.1 經(jīng)股動(dòng)脈造影 術(shù)畢穿刺點(diǎn)壓迫止血15～20 min,并加壓包扎,沙袋壓迫,送入病房。嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、病情變化、造影劑反應(yīng)等,鼓勵(lì)患者多飲水,以加速造影劑排泄,穿刺部位加壓包扎24 h,沙袋壓迫6～8 h,絕對(duì)臥床,穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24 h,注意觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血或血腫形成,保持穿刺局部敷料干燥,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,監(jiān)測(cè)體溫變化,預(yù)防感染發(fā)生。

3.2 經(jīng)橈動(dòng)脈造影 拔出鞘管后壓迫3～5 min,用繃帶包扎。護(hù)士應(yīng)觀(guān)察患者患側(cè)上肢橈動(dòng)脈的搏動(dòng)及皮膚顏色、溫度,若手背輕度水腫應(yīng)抬高患肢,松解綁帶(術(shù)后4 h以?xún)?nèi)),4 h后拆除繃帶,以利靜脈回流。動(dòng)態(tài)觀(guān)察穿刺部位有無(wú)疼痛、出血、滲血。觀(guān)察尺動(dòng)脈搏動(dòng)及右手血液循環(huán)情況及皮膚色澤、溫度。如患者手指發(fā)麻或發(fā)紺,說(shuō)明包扎過(guò)緊,可適當(dāng)放松繃帶。當(dāng)有滲血時(shí),說(shuō)明包扎過(guò)松,需加壓包扎。多注意觀(guān)察患者肢體色澤、指溫,毛細(xì)血管回充盈實(shí)驗(yàn)及指腹張力等[2]。

3.3 經(jīng)肱動(dòng)脈造影 經(jīng)肱動(dòng)脈行DSA術(shù)前應(yīng)測(cè)量雙上肢血壓,如收縮壓相差20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)應(yīng)提示醫(yī)生以選擇有利的穿刺側(cè)肢體。術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察血壓、心率,注意觀(guān)察術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況,比較手術(shù)前后橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度,傾聽(tīng)患者主訴,詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)術(shù)側(cè)拇指、食指感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙,密切觀(guān)察手指皮膚顏色、溫度。術(shù)后為防止穿刺處因肘部彎曲而出現(xiàn)血腫,可用夾板固定,以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 討論

4.1 3種路徑的血管解剖基礎(chǔ) 肱動(dòng)脈延續(xù)腋動(dòng)脈,沿肱二頭肌的內(nèi)側(cè)下降,至肘窩深部,位置覺(jué)表淺,能觸及搏動(dòng)。其管徑僅為股動(dòng)脈的1/2左右,而且不容易固定,故穿刺難度較高[3]。橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的直接延續(xù),前臂和手掌為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重供血,即橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過(guò)掌深弓和掌淺弓之間相互吻合交通形成豐富的側(cè)支循環(huán),前臂和手掌也不易發(fā)生缺血。橈動(dòng)脈附近無(wú)重要的神經(jīng)血管不易發(fā)生神經(jīng)血管損傷,股動(dòng)脈為下肢的唯一供血?jiǎng)用},由于股動(dòng)脈無(wú)側(cè)支循環(huán),阻塞或栓塞導(dǎo)致的后果是血液供應(yīng)差,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致截肢。

4.2 3種路徑DSA術(shù)中比較 經(jīng)股動(dòng)脈路徑行腦血管造影,因血管粗大,容易定位,穿刺容易成功已被臨床廣泛采用。但操作過(guò)程中穿刺點(diǎn)的選擇、進(jìn)鞘管的方法及壓迫止血較關(guān)鍵,易發(fā)生并發(fā)癥。如穿刺點(diǎn)過(guò)高易造成腹膜后血腫,過(guò)低則易造成動(dòng)靜脈瘺。進(jìn)動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)進(jìn)鞘,否則易造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷。此種路徑壓迫止血要徹底,以避免形成假性動(dòng)脈瘤等。橈動(dòng)脈部位表淺,周?chē)鸁o(wú)重要的血管、神經(jīng)伴行,對(duì)動(dòng)脈造成的損傷小,術(shù)后易于止血,穿刺時(shí)動(dòng)作要穩(wěn)準(zhǔn),以避免反復(fù)穿刺造成橈動(dòng)脈痙攣。進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在透視引導(dǎo)下,避免造成小血管及動(dòng)脈內(nèi)壁損傷。由于肱動(dòng)脈較小,應(yīng)選取型號(hào)合適的穿刺針及導(dǎo)管,以減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷,避免影響遠(yuǎn)端肢體的血液循環(huán)。此外,由于肱動(dòng)脈行走在正中神經(jīng)的尺側(cè),正中神經(jīng)在其行程的中1/3前方通過(guò),因此應(yīng)盡量避開(kāi)該區(qū)穿刺,以免損傷神經(jīng)。

4.3 3種路徑DSA后不同并發(fā)癥比較 股動(dòng)脈路徑操作方便,但術(shù)中操作及術(shù)后處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如局部血腫、股動(dòng)靜脈瘺、股動(dòng)靜脈血栓形成、股動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等。橈動(dòng)脈路徑穿刺難度大,血管易出現(xiàn)痙攣,術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)出血、血腫形成、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈穿孔、動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥。本組出現(xiàn)水腫1例,考慮為靜脈回流受影響所致,經(jīng)減壓及解除包扎后緩解。

4.4 3種路徑DSA后共同并發(fā)癥 (1)低血壓及心率減慢。由于頸動(dòng)脈竇受壓、股動(dòng)脈壓迫止血,頸動(dòng)脈竇沖動(dòng)抑制交感神經(jīng)元并降低外周血管的交感神經(jīng)興奮性,導(dǎo)致全身血壓下降;頸動(dòng)脈竇壓力感受器受到刺激也可能增加迷走神經(jīng)張力,造成心動(dòng)過(guò)緩[4]。術(shù)后低血壓可能是由于造影劑擴(kuò)張外周血管和抑制心肌收縮共同作用所致,此時(shí)患者常伴惡心、嘔吐,及時(shí)補(bǔ)液效果較好。(2)過(guò)度灌注綜合征。它是DSA后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,常表現(xiàn)為頭痛、局部性和(或)全身性震顫,嚴(yán)重者可出現(xiàn)治療側(cè)腦出血[5]。故在工作中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察相應(yīng)癥狀、先兆表現(xiàn)等,可給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓變化,將平均動(dòng)脈壓控制在基礎(chǔ)血壓水平之下10%～20%。 (3)急性腦梗死。術(shù)后腦梗死常因栓子脫落,栓塞致支架內(nèi)血栓形成而造成,嚴(yán)密觀(guān)察患者的神志、瞳孔、言語(yǔ)及肢體活動(dòng)等情況,加強(qiáng)巡視,及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,為溶栓治療贏(yíng)得時(shí)機(jī)。(4)腦血管痙攣。頸動(dòng)脈分叉上方的頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)機(jī)械性刺激非常敏感,在介入治療中,當(dāng)頸動(dòng)脈極度迂曲的情況下,支架遠(yuǎn)端對(duì)血管彎曲處的刺激常導(dǎo)致血管痙攣,帶來(lái)嚴(yán)重后果[6]。護(hù)理中應(yīng)密切觀(guān)察患者的神志,詢(xún)問(wèn)有無(wú)頭痛、頭暈等癥狀,以利于判斷腦血管痙攣是否存在,積極做好準(zhǔn)備。(5)造影劑腎病。造影劑在藥物中毒所致的腎功能不全僅次于氨基糖甙類(lèi)抗生素,通常以血肌酐升高≥20%～50%為標(biāo)準(zhǔn),可引起血尿、蛋白尿、少尿等情況[7]。因此在術(shù)后要指導(dǎo)患者多飲水,遵醫(yī)補(bǔ)液治療,以利造影劑從腎臟排泄。

[1] 趙曉東,程提龍.經(jīng)股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的效果比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,26(6):624.

[2] 劉桂芝,鄭效云,單信芝.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的觀(guān)察與護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(5):447-448.

[3] 廖政賢,曾國(guó)斌,鄭德中.經(jīng)皮肱動(dòng)脈穿刺插管在介入治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(9):2 534-2 535.

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[6] 陸曉紅,來(lái)清,周小娟.頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(6):127-128.

[7] 李炎.造影劑腎病防治的進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué),2003,25(2):83-84.