○宋 榮 （山東省濟南市婦幼保健院 山東濟南 250001）

我國醫(yī)療服務(wù)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，醫(yī)院更是承擔著為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會責任。但是從2009年開始，伴隨著事業(yè)單位的改革，我們醫(yī)院也開始走向了市場化的道路。醫(yī)院要生存發(fā)展僅靠少量的財政撥款是不可行的。醫(yī)院為了滿足人們對醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求，保證醫(yī)院自身正常運轉(zhuǎn)和快速發(fā)展，需要不斷創(chuàng)收。這就導(dǎo)致了醫(yī)院從醫(yī)療服務(wù)中收取、從藥品加成里收取，嚴重地違背了醫(yī)院的社會責任。同時當前很多醫(yī)院人浮于事，工作效率低下，國有資本不能得到很好利用。這就需要建立一個醫(yī)院綜合績效評價體系，來監(jiān)督與評價管理醫(yī)院。

一、當前醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀

通過調(diào)查分析，國內(nèi)對醫(yī)院績效的認識大多局限于效率和經(jīng)濟效益方面。在上世紀90年代，就有研究從經(jīng)濟效益和社會效益相統(tǒng)一的角度，建立了考評醫(yī)院工作的綜合效益指標體系。指標體系設(shè)置了4個層次，從投入效果、工作總量、醫(yī)療質(zhì)量三個方面，涉及到平均日門急診人數(shù)與門急診固定職工數(shù)之比、平均日住院總?cè)藬?shù)與住院固定工數(shù)之比、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、治愈率、搶救成功率、診斷符合率等11項指標來評價醫(yī)院績效。該研究只是對醫(yī)院評價體系的建立進行了初步探討，篩選出了評價指標，但是沒有說明用何種方法。進入新世紀，高岱峰等選取了3個不同行政區(qū)域的3種規(guī)模的23家醫(yī)院，從57個指標中選取29個指標，分別從競爭力資產(chǎn)、競爭力過程、競爭力環(huán)境3個方面對醫(yī)院綜合競爭力建立模型進行評價。指標篩選采用德爾斐法并結(jié)合基本統(tǒng)計量法；指標權(quán)重是根據(jù)各指標重要程度賦予相應(yīng)的權(quán)重；指標的標準值是利用樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)資料，采用百分位次法對指標標準化；最后建立模型并利用樣本醫(yī)院排名分析各醫(yī)院競爭力。同時趙軍等人對醫(yī)院績效評價指標體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計進行了研究，在比較分析了目前主要的幾種績效評價體系橫向和縱向結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，提出平衡計分卡和逐級修正方式的橫向和縱向結(jié)構(gòu)組合來架構(gòu)評價體系，并據(jù)此進行了醫(yī)院績效評價指標體系的實際設(shè)計。運用平衡記分卡方法，設(shè)計了基本指標和修正指標來評價醫(yī)院績效。在普通醫(yī)院中，莊霞在山東省二級以上綜合醫(yī)院中，按照經(jīng)濟水平高、中、低在山東省二級以上綜合醫(yī)院41所，其中二級甲等綜合醫(yī)院20所，二級乙等綜合醫(yī)院3所；三級甲等綜合醫(yī)院6所，三級乙等綜合醫(yī)院2所；采用歷史回顧的方法，收集了每家醫(yī)院連續(xù)5年的數(shù)據(jù)資料，每年的數(shù)據(jù)資料包括77個指標。指標篩選采用德爾斐專家咨詢法并結(jié)合聚類分析法和變異系數(shù)法進行分析，最后篩選出被多種方法選中的指標作為入選指標，建立指標體系，從社會效益、工作質(zhì)量、工作效率、資產(chǎn)運營和發(fā)展?jié)摿ξ鍌€方面，涉及了病人滿意度、患者平均醫(yī)療費用、藥品收入占醫(yī)藥收入比例、治愈率、每醫(yī)生年門診人次數(shù)、收支結(jié)余率、人均獲地市級以上科研成果等31個指標來進行評價。采用層次分析法計算出指標的權(quán)重，建立了評價模型，但是該研究未對評價指標的標準值做分析研究。

二、當前醫(yī)院績效管理存在的問題

通過上述調(diào)查，當前醫(yī)院績效管理存在以下問題：第一，評價指標的設(shè)置不夠全面，不能全面評價醫(yī)院的績效；第二，研究多是利用的樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)并結(jié)合德爾斐法來篩選指標，由于樣本量的限制或者選取的樣本代表性不夠，篩選的結(jié)果可能不夠準確合理；第三，評價指標權(quán)重的確定多是專家主觀賦值，從不同的管理要求出發(fā)對各評價指標的重要性評價有很大差距。

三、新時期下醫(yī)院綜合績效評價的體系設(shè)計與構(gòu)建

1、指標選擇原則

在績效評價體系中，首先就是選擇評價指標，但是如何在眾多的指標中選出合理、典型、敏感度較高并能全面地反映醫(yī)院的綜合績效，滿足政府管理和監(jiān)督的需要應(yīng)該遵循一定的原則。

（1）科學(xué)性。每一項指標的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對收集的數(shù)據(jù)進行周密、細致的統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上，避免主觀隨意性和片面性。

（2）導(dǎo)向性。建立醫(yī)院評價指標體系的目的就是對醫(yī)院管理工作進行規(guī)范化，從而對醫(yī)院管理工作起到導(dǎo)向和監(jiān)控作用，以獲取最佳績效為目標，實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展之目的。

（3）可比性。評價指標體系各項指標應(yīng)具有普遍的統(tǒng)計意義，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院橫向和縱向的對比，促進醫(yī)院管理工作的進展。

（4）代表性。指標體系的建立應(yīng)以“公立醫(yī)院綜合績效”為總目標，將目標層層分解，盡可能覆蓋醫(yī)院工作的全過程，既突出重點，有代表性又能保持相對均衡，以保證績效評價體系全面客觀。

（5）操作性。評價指標體系建立的目的主要是在醫(yī)院評估工作中得到應(yīng)用。這就要求所建立的指標體系及其評價方法具有可行性和可操作性。因此，指標體系的設(shè)置應(yīng)盡量避免形成龐大的指標群或?qū)哟螐?fù)雜的指標樹。標的數(shù)據(jù)易采集，計算公式科學(xué)合理，評價過程簡單，利于掌握和操作。

2、指標篩選方法

目前，指標篩選方法可以分成主觀方法與客觀方法。主觀方法與客觀方法各有利弊。主觀方法是充分考慮到專家在長期實際工作中總結(jié)出來的經(jīng)驗；客觀方法是從實際數(shù)據(jù)出發(fā)，利用醫(yī)院往年的數(shù)據(jù)進行分析，挑選出有代表性的指標，可能這些指標是專家在實際工作中容易忽視的。所以主觀方法與客觀方法都不是完美的，只有彼此結(jié)合，互相補充才能做到科學(xué)合理。因此本研究中主要采用主觀與客觀方法相結(jié)合的方法。首先通過文獻研究、結(jié)合專業(yè)知識初步建立了備選指標群，按經(jīng)濟效益和社會效益分別設(shè)計調(diào)查問卷；其次采用專家咨詢法，依據(jù)專家知識結(jié)構(gòu)、社會職務(wù)結(jié)構(gòu)等分別發(fā)放相應(yīng)調(diào)查問卷，如：精通財務(wù)指標的專家只填寫經(jīng)濟效益問卷；隨后對回收的問卷進行處理，統(tǒng)計每個指標的專家支持率，將專家支持率高于均值的指標予以保留；然后輔助于數(shù)據(jù)分析，刪除關(guān)聯(lián)性強的指標，最后結(jié)合專家咨詢意見篩選出最終的評價指標。在此，考慮到專家知識結(jié)構(gòu)和社會經(jīng)驗不完全相同，所以在調(diào)查過程中，選取了不同的部門、不同職務(wù)的專家，主要來自三甲醫(yī)院財務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、院長和衛(wèi)生政府部門管理人員，盡可能得使選取的專家既有代表性又有全面性。

3、指標體系構(gòu)成

根據(jù)上述原則，我們構(gòu)建下以下指標體系，具體見表1。

表1 醫(yī)院綜合績效評價指標體系

4、評價方法

經(jīng)濟效益指標：所有醫(yī)院都可采用同一標準，如90、80、50、20、10百分位數(shù)值來劃分評價等級，此方法簡單，易操作；根據(jù)樣本醫(yī)院特點進行略微調(diào)整，使得計算結(jié)果更加精確。此方法適用于專業(yè)人士分析時采用。社會效益指標：采用97、84、50、16、3百分位數(shù)來劃分評價等級，建議較高的標準來達到約束醫(yī)院社會公益性職能的目的。

5、影響模型準確性的因素

由于我國醫(yī)院會計制度存在的某些缺陷，其對我們構(gòu)建的模型準確性將會產(chǎn)生影響。對于科研經(jīng)費的核算方面并沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范，這就使得醫(yī)院之間負債、凈資產(chǎn)的含義不完全相同。醫(yī)院會計制度中對于資本性支出和收益性支出沒有明確的劃分，醫(yī)院實際中處理的隨意性較強，這就影響當期收支結(jié)余和資產(chǎn)規(guī)模。對于房屋的核算，不是所有醫(yī)院都將其納入固定資產(chǎn)進行核算，計提修購基金，這就導(dǎo)致醫(yī)院之間固定資產(chǎn)含義不完全相同，使得固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率沒有可比性；同時不計提折舊，使得收益方面也會有影響。固定資產(chǎn)按期是否能夠立刻報廢也會影響資產(chǎn)和凈資產(chǎn)規(guī)模。由于醫(yī)院固定資產(chǎn)報廢要上報經(jīng)上級主管部門討論后才能決定，這就致使了凈資產(chǎn)虛增，影響與凈資產(chǎn)相關(guān)的指標；倘若醫(yī)院沒有采用“待處理固定資產(chǎn)凈損失”科目，則同時影響固定資產(chǎn)相關(guān)指標。待攤費用使用不規(guī)范。目前并不是所有醫(yī)院都使用了該科目。從權(quán)責發(fā)生制的角度來說，醫(yī)院必須使用該科目來準確地核算當期收益；在已經(jīng)使用該科目的醫(yī)院之間，也會存在攤銷年限隨意。醫(yī)院在很多業(yè)務(wù)上并沒有真正的遵循權(quán)責發(fā)生制，這就導(dǎo)致了不同的醫(yī)院支出不可比，影響收支結(jié)余率等指標。為此我們應(yīng)該首先提高醫(yī)院投入績效：一方面要考慮支持供方有能力提高服務(wù)，一方面考慮支持需方有能力利用醫(yī)院服務(wù)。從原則上講，對醫(yī)院的投入以基層醫(yī)院、初級醫(yī)院服務(wù)和弱勢人群為主要投入方向，一是按照居民對醫(yī)院需求的思想進行投入，則投入方向以支持基層醫(yī)院提供的醫(yī)院服務(wù)為基礎(chǔ)；一是按照醫(yī)院基本職能的履行為導(dǎo)向，則投入方向以基本衛(wèi)生服務(wù)包為基礎(chǔ)。在建立醫(yī)院投入機制之后，需要解決的問題是如何建立醫(yī)院投入的監(jiān)管和評價機制。從宏觀層次，醫(yī)院投入的評價主要考慮投入水平是否與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)，投入效果是否與衛(wèi)生發(fā)展目標相一致；從微觀層次，應(yīng)當建立機制確保醫(yī)院投入的使用效率和公平性以及醫(yī)院服務(wù)的可及性。因此，醫(yī)院的投入絕對不是資金數(shù)量的投入，更重要的是如何進行分配和使用。其次是落實醫(yī)院相關(guān)政策：政府是醫(yī)院服務(wù)的主要承擔者，應(yīng)該首先承擔其對醫(yī)院服務(wù)的政治責任，即政府及其政治官員必須制訂符合民意的公共政策，如果政策失誤或有損國家和人民的利益，雖不受法律懲罰，卻必須承擔政治責任。醫(yī)院要求政府首先承載的就是政治責任，因此政府在制定政策，特別是制定醫(yī)院政策時，應(yīng)當基于醫(yī)院的特殊性而給予更為優(yōu)先的考慮。政府在制定政策時還應(yīng)當特別注意政策實施的保障措施，特別是對于醫(yī)院經(jīng)費的保障措施，其中包括經(jīng)費的到位和使用兩方面要求。

總之，我們從當前醫(yī)療績效評價的現(xiàn)狀與存在問題出發(fā)，構(gòu)建了醫(yī)院綜合績效評價體系，確定了指標權(quán)重、并劃分了評價等級值，希望在建立醫(yī)院綜合績效評價體系方面有所幫助。

[1]任苒：醫(yī)院績效評價的理論與實踐[J].中國醫(yī)院管理，2005（3）.

[2]李國紅、孫荇、胡善聯(lián)等：醫(yī)院績效評價的研究[J].中國醫(yī)院，2008（2）.

[3]裴化水、張曉華、李偉：建立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營績效評價指標體系的構(gòu)想[J].中國醫(yī)院，2004（9）.

[4]方鵬騫、張治國、楊梅：TOP SIS法在醫(yī)院績效評價中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005（3）.

[5]任真年：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量卓越績效評價研究——現(xiàn)代醫(yī)院管理卓越績效評價的幾點建議和遠景[J].中國醫(yī)院，2006（8）.