曹貴文，崔新江，寧厚法，楊莉莉，張?jiān)品?/p>

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261041)

高位膽管癌(HC)是指位于肝總管及左右肝管及其匯合部的原發(fā)性膽管腫瘤，約占肝外膽管癌發(fā)病率的58%～75%［1］。HC起病隱匿，早期缺乏臨床癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高［2］。PTCD金屬內(nèi)支架置入術(shù)為HC非手術(shù)治療的首選方法［3］，可迅速解除黃疸癥狀，但對(duì)腫瘤本身并無治療作用，腫瘤細(xì)胞仍可繼續(xù)生長阻塞膽管再發(fā)梗阻性黃疸。近年來125I放射性粒子植入術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療各種惡性腫瘤，并取得了較好療效［4］。2004年4月～2009年2月，我們將其用于32例HC患者，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 HC患者67例，男39例，女28例;年齡42～76歲，平均59歲。所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為HC。將67例患者隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組35例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前均行常規(guī)檢查，了解肝臟、腎臟等主要臟器的功能，常規(guī)行CT檢查確定梗阻部位及進(jìn)針部位。兩組均行PTCD金屬內(nèi)支架植入術(shù)。選取右中線或劍突下進(jìn)針，局部麻醉后，在DSA監(jiān)視下行PTCD術(shù)，放置內(nèi)外引流管及金屬內(nèi)支架管。觀察組在支架植入后行125I放射性粒子植入術(shù)，術(shù)前根據(jù)放射性粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)確定進(jìn)針位置、進(jìn)針路徑、植入125I粒子的數(shù)量及布源情況，術(shù)中于CT定位下按計(jì)劃系統(tǒng)將放射性粒子(由上海欣科和北京原博公司提供，125I放射性粒子源活度0.8 mCi，每例患者平均使用26粒)植入到腫瘤組織內(nèi)。觀察兩組術(shù)后生命體征及腹部體征。術(shù)后0.5、 1、3、6、12個(gè)月復(fù)查CT及生化檢查，比較兩組總膽紅素(TBIL)水平、腫瘤體積(即治療前后影像學(xué)上2個(gè)相互垂直的腫瘤最大直徑的乘積)。術(shù)后6個(gè)月判定療效:完全緩解(CR):腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像或粒子的金屬影;部分緩解(PR):腫瘤縮小，乘積比治療前減少≥50%;無變化(NC):乘積比冶療前減少＜50%或增大＜25%;進(jìn)展(PD):乘積比治疔前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶［5］。CR+PR為有效。隨訪36個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6、12、36個(gè)月的生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以s表示。組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，其余采用組間t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組CR 0例，PR 3例，NC 11例，PD 6例，總有效率為15%;觀察組分別為5、16、6、2例和72.4%，兩組有效率比較P＜0.05。對(duì)照組術(shù)后6、12、36個(gè)月生存率分別為57.1%(20/35)、34.3%(12/35)、8.6%(3/35);觀察組術(shù)分別為90.6%(29/32)、74.3%(26/32)、40%(14/32)，兩組比較P均＜0.05。

2.2 TBIL水平 見表1。

2.3 腫瘤體積變化 見表2。

3 討論

多數(shù)HC患者并非死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，而是死于長期梗阻所致的肝、腎功能進(jìn)行性損害、膽道感染、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于此類患者，應(yīng)積極行膽管引流，減輕黃疸對(duì)肝、腎功能的損害，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件［6］。近年來，治療HC的各種非手術(shù)新療法不斷涌現(xiàn)，主要包括外放射治療、全身化療、中醫(yī)中藥、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞、微波消融、氬氦刀、PTCD金屬內(nèi)支架置入、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)放置內(nèi)支架管引流、125I放射性粒子植入等。PTCD金屬內(nèi)支架置入在臨床上應(yīng)用最為廣泛，為非手術(shù)治療的首選治療方法。金屬內(nèi)支架僅起機(jī)械性支撐膽管的作用，可迅速解除黃疸癥狀，但對(duì)腫瘤本身并無治療作用，腫瘤細(xì)胞仍可繼續(xù)生長阻塞膽管出現(xiàn)再狹窄，可再發(fā)梗阻性黃疸，中遠(yuǎn)期治療效果不理想。

表1 兩組治療前后TBIL變化(μmol/L，s)

表1 兩組治療前后TBIL變化(μmol/L，s)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05

個(gè)月觀察組 32 352±128 21±6* 20±7* 19±8＊△ 19± 7＊△ 18± 9組別 n 術(shù)前 術(shù)后0.5個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12＊△對(duì)照組 35 356±108 25±11* 26±12*284±19 382±116 386±125

表2 兩組治療前后瘤體大小變化(mm2，s)

表2 兩組治療前后瘤體大小變化(mm2，s)

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05

個(gè)月觀察組 32 1 530±39 1 523±45 1 443±37 1 302±36＊△ 1 134±42＊△ 1 129±40組別 n 術(shù)前 術(shù)后0.5個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12＊△對(duì)照組 35 1 523±46 1 554±35 1 576±34 1 597±41 1 725±38 1 697±39

125I屬于低能量放射源，能量為27.4～35.4 keV(平均31.4 keV)，放射活度范圍0.1～1.0 mCi，組織穿透力為1.7 cm，半衰期為60.2 d。125I放射性粒子組織間永久種植，屬于近距離放射治療范疇。125I不斷釋放出的γ射線在穿透組織的過程中通過光電效應(yīng)、康普頓效應(yīng)、電離作用等，直接破壞腫瘤細(xì)胞核的DNA螺旋雙鏈，使共價(jià)鍵斷裂，從而使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力。同時(shí)對(duì)周圍的分子形成氧化效應(yīng)，阻斷和干擾細(xì)胞的代謝，促進(jìn)細(xì)胞死亡。125I的半衰期較長，彌補(bǔ)腫瘤細(xì)胞分裂間期射線劑量的缺失，持續(xù)疊加腫瘤的損傷，從而抑制腫瘤的再修復(fù)與再增生。125I放射性粒子植入技術(shù)的原理是根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小、位置，利用TPS系統(tǒng)精確重建腫瘤三維形態(tài)，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)粒子植入路徑、位置及數(shù)量，使放射粒子在腫瘤靶區(qū)的空間分布科學(xué)合理，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤組織的持續(xù)性殺傷，而對(duì)正常組織不損傷或僅有微小損傷［7］。在腫瘤組織中高劑量照射足以殺死腫瘤細(xì)胞，使腫瘤組織體積縮小，可減輕腫瘤負(fù)荷，且對(duì)周圍正常組織影響較小，延長患者生存期及提高患者生活質(zhì)量。

125I放射性粒子植入術(shù)過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng):①術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備。CT引導(dǎo)下辨認(rèn)腫瘤周圍大血管及器官，嚴(yán)格按照TPS計(jì)劃系統(tǒng)確定的進(jìn)針方向、深度、位置，避開腸道、重要血管及膽管。②術(shù)中尋找病灶時(shí)不可避免要穿透腸道，可引起術(shù)后腹痛、發(fā)熱、惡心、腸刺激等并發(fā)癥，囑患者禁飲食，并予抗感染、止血等對(duì)癥治療。③部分患者術(shù)后感覺針刺部位麻木、腫脹、血腫或輕度出血，可能系術(shù)中植入針刺傷神經(jīng)、血管或破壞局部微循環(huán)所致，一般應(yīng)用冰袋和抗炎止痛治療，癥狀會(huì)緩解。術(shù)后創(chuàng)傷熱也是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，2～3 d恢復(fù)正常，無須特殊處理［8］。④125I放射性粒子為一種放射性同位素，與之密切接觸者應(yīng)進(jìn)行有效防護(hù)。本研究術(shù)后6個(gè)月觀察組TBIL水平明顯低于對(duì)照組，有效率明顯高于對(duì)照組;術(shù)后6、12、36個(gè)月觀察組生存率明顯高于對(duì)照組。證實(shí)125I放射性粒子植入用于HC既可迅速解除梗阻性黃疸，又可殺傷腫瘤組織，能達(dá)到較理想的治療效果，并發(fā)癥少，延長患者的生存期，具有較高的臨床價(jià)值。

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