趙英藝

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)是急性心肌梗死并發(fā)緩慢型心律失常中最常見的危險心律失常，應(yīng)盡快予以糾正。本研究旨在觀察糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)聯(lián)合異丙腎上腺素注射液對急性心肌梗死并Ⅲ°AVB患者早期恢復(fù)竇性心律的療效，以及糖皮質(zhì)激素對異丙腎上腺素停減率的影響。我院近年采用激素聯(lián)合異丙腎上腺素注射液治療32例，取得顯著療效，結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2001年1月～2008年12月收治的62例急性心肌梗死并Ⅲ°AVB患者，其中前壁10例，下壁52例，男性42例，女性20例；年齡最大76歲，最小30歲，平均(53±13)歲；發(fā)病至就診時間0.5～72h；所有患者經(jīng)靜息心電圖及24小時動態(tài)心電監(jiān)護(hù)后確診。符合《最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》所制定AVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者性別、年齡、病程、傳導(dǎo)阻滯情況比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 材料與方法 62例Ⅲ°AVB患者用機械抽樣法隨機分為治療組32例和對照組30例。所有患者均在心電監(jiān)護(hù)儀的嚴(yán)密觀察下。兩組基礎(chǔ)治療(無禁忌證情況下溶栓及應(yīng)用阿司匹林、肝素、他汀類等制劑)相同，治療組用地塞米松注射液(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司 國藥準(zhǔn)字H37021467)10mg＋5%葡萄糖注射液(糖尿病患者用生理鹽水，后同)100ml，靜脈滴注，2次/d，恢復(fù)竇性心律后，逐漸減量后停用；異丙腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H31021344)1～2mg＋5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，1～3μg/min，1次/d，視心率及血壓調(diào)滴速，恢復(fù)竇性心律后停用。對照組予異丙腎上腺素注射液1～2mg＋5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，1～3μg/min，1次/d，視心率及血壓調(diào)滴速，恢復(fù)竇性心律后停用。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 符合《常見心律失常病因嚴(yán)重程度及療效參考標(biāo)準(zhǔn)》。顯效:Ⅲ°AVB恢復(fù)竇性心律或變?yōu)棰瘛鉇VB者。有效:Ⅲ°AVB變?yōu)棰颉鉇VB或心率增快20%以上。無效:用藥后無變化或心率較前減緩20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用()表示，計數(shù)資料采用x2檢驗或μ檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況 治療組32例，顯效11例，有效18例，無效3例，總有效率90.63%；對照組30例分別為9例、13例、18例，總有效率73.33%。治療組療效明顯高于對照組(x2=4.56，P＜0.05)。

2.2 兩組AVB開始恢復(fù)時間 見表1。治療組與對照組比較，AVB開始恢復(fù)時間前者明顯縮短(P＜0.05)，尤其是異丙腎上腺素應(yīng)用時間縮短更為明顯(P＜0.01)。

2.3 異丙腎上腺素停減率 見表2。治療組停減率為87.5%，明顯高于對照組63.33%(μ=2.03，P＜0.05)。

表1 兩組AVB開始恢復(fù)時間和異丙腎上腺素應(yīng)用時間(d，)

表1 兩組AVB開始恢復(fù)時間和異丙腎上腺素應(yīng)用時間(d，)

組別 n AVB開始恢復(fù)時間(d) 異丙腎上腺素開始應(yīng)用時間(h)治療組 32 8.00±1.20 21.00±3.40對照組 30 12.00±1.60 30.00±3.80 μ 2.00 2.76 P ＜0.05 ＜0.01

表2 兩組異丙腎上腺素停減情況(例)

2.4 新的心律失常發(fā)生情況 治療組1例，對照組6例。

3 討論

急性心肌梗死患者,下壁心肌梗死是引起Ⅲ°AVB的常見病因。Ⅲ°AVB的發(fā)生率約2～4倍于急性前壁心肌梗死[2](因為90%的人房室結(jié)動脈來自右冠狀動脈后降支的起始部，僅10%起自左冠狀動脈的回旋支)。且下壁心肌梗死引起的Ⅲ°AVB，一般都具有可恢復(fù)性，而前壁心肌梗死引起的Ⅲ°AVB，常為永久性損害[4]。急性心肌梗死并發(fā)Ⅲ°AVB是住院病死率增加的獨立預(yù)測因素，Ⅲ°AVB時,心房和心室的時相關(guān)系分離，心房對心室收縮的輔助泵作用消失，導(dǎo)致心排血量下降。尤其急性下壁心肌梗死合并右心室梗死者出現(xiàn)Ⅲ°AVB時,因右室對左室的充盈作用減低，而使心排血量進(jìn)一步下降，血流動力學(xué)障礙加重，病死率明顯增加。故糾正急性下壁心肌梗死后出現(xiàn)的Ⅲ°AVB可以改善血流動力學(xué)，減少死亡率。本研究中有2例急性下壁心肌梗死及右心室梗死未能恢復(fù)竇性心律死亡者，提示急性下壁心肌梗死Ⅲ°AVB患者恢復(fù)竇性心律的重要性。

急性心肌梗死發(fā)生AVB的機理不明，目前認(rèn)為:①血流中斷學(xué)說(缺血性阻滯):房室結(jié)主要由右冠狀動脈的末稍分支房室結(jié)動脈供血，房室結(jié)的血供大約90%來自右冠狀動脈。當(dāng)供應(yīng)右心室下壁的右冠狀動脈發(fā)生梗塞致下壁梗塞時，就造成了房室結(jié)或周圍組織缺血損傷、炎癥、充血和水腫，嚴(yán)重時壞死，出現(xiàn)可逆或不可逆的AVB；②迷走神經(jīng)興奮學(xué)說(神經(jīng)性阻滯):心肌缺血壞死刺激房室結(jié)附近的傳入神經(jīng)引起自主神經(jīng)異常反射導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高，造成心動過緩及AVB；③心臟代謝產(chǎn)物學(xué)說(代謝性阻滯):缺血心肌細(xì)胞釋放鉀離子引起房室結(jié)局部高鉀狀態(tài)及缺血心肌釋放腺苷導(dǎo)致心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯，大面積梗塞時細(xì)胞釋放鉀和腺苷的量增加，從而造成房室傳導(dǎo)阻滯機會增多[3]。激素有如下作用:①剌激腎上腺髓質(zhì)乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶(PNMT)，促進(jìn)去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素，加強兒茶酚胺作用，增高心肌收縮力，另外擴(kuò)張痙攣的血管和興奮心臟，提高左心室排血指數(shù)，與異丙腎上腺素有協(xié)同作用，使心率增快和心功能改善；②升高血壓，除上述加強兒茶酚胺作用外，還可能由于水鈉潴留，增強血管對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺的反應(yīng)性，血管收縮作用增強，另外抑制前列腺素的合成，血管舒張作用減弱，使血壓上升，從而維持冠狀動脈的血液供應(yīng)，改善心肌缺血，減輕傳導(dǎo)系統(tǒng)或周圍組織損傷及迷走神經(jīng)張力降低，以及改善心肌代謝異常，抑制心肌及導(dǎo)致心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯的代謝物質(zhì)減少，從而使正常傳導(dǎo)恢復(fù)；③抗炎作用:減輕血管充血，抑制白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞向血管外移行，減少炎癥浸潤性組織反應(yīng)，降低微血管壁通透性，減少滲出、水腫。從而使房室結(jié)或周圍組織缺血損傷、炎癥、充血和水腫逐漸減輕，最后消失，從而正常傳導(dǎo)逐漸恢復(fù)。異丙腎上腺素為腎上腺能β受體興奮劑，興奮心臟作用強烈。能增強心肌收縮力，加快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)，消除復(fù)極不勻[5]，但也有嚴(yán)重的致心律失常作用[6]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合異丙腎上腺素在早期阻止了心肌進(jìn)一步缺血損傷，同時糾正了迷走神經(jīng)張力增高,改善了房室結(jié)的代謝異常，明顯改善臨床癥狀，療效顯著，且可減少異丙腎上腺素的用量，明顯縮短使用時間，延長作用時間，AVB開始恢復(fù)時間明顯縮短，同時可減少異丙腎上腺素的副作用。異丙腎上腺素停減率亦明顯高于對照組，其致心律失常的副作用明顯減少，且停藥后不易復(fù)發(fā)。另外，據(jù)資料報道，激素還可使安裝臨時起搏器患者的拆機時間縮短。由此可見，治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

[1]陳貴廷,薛賽琴.最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:學(xué)苑出版社,1991:222.

[2]陳在嘉,高潤霖.冠心病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:931-955.

[3]吳強.出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的急性下壁心肌梗死患者溶栓后再通后對早期恢復(fù)竇性心律的影響[J].新疆醫(yī)學(xué),2008,38:94-95.

[4]陳新.主編.臨床心律失常學(xué):電生理和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1011-1045.

[5]陳修,陳維洲,曾貴云.心血管藥理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:630.

[6]吳鏗,古京紅,劉童.異丙腎上腺素治療三度房室傳導(dǎo)阻滯致阿斯綜合證頻繁發(fā)作[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志,2006,8(27):68.