梁銳英 吳文慧 王琳

雙側(cè)游離缺失是臨床常見(jiàn)的缺牙類型，長(zhǎng)期未修復(fù)可因過(guò)分依賴前牙而出現(xiàn)余留牙的過(guò)度磨耗，垂直距離降低，肌功能異常，影響咀嚼功能。咬合重建修復(fù)可以在新的頜位確立咬合關(guān)系，套筒冠修復(fù)為一種常用的咬合重建方式，目前研究主要集中在修復(fù)后固位力的改變、咀嚼功能的恢復(fù)、基牙及牙槽嵴的應(yīng)力分布等方面[1-2]，對(duì)套筒冠咬合重建修復(fù)前后咀嚼肌狀態(tài)變化進(jìn)行分析者尚不多見(jiàn)，本研究從咀嚼肌電生理方面探討套筒冠咬合重建后咀嚼功能的恢復(fù)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

隨機(jī)選擇門診雙側(cè)游離缺失伴垂直距離降低患者15例，其中男7例，女8例，平均年齡53歲，被測(cè)者雙側(cè)后牙全部缺失，僅余留前牙且磨耗較重，并有Ⅰ～Ⅱ度松動(dòng)，能積極配合治療，定期復(fù)診。

1.2 主要儀器和設(shè)備

Medetronic Keypoint肌電圖儀(丹麥)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 臨床治療 對(duì)每一名患者進(jìn)行口腔常規(guī)檢查及關(guān)節(jié)X片檢查，制定完善的修復(fù)治療計(jì)劃。余留牙根管治療后按息止頜位減去2mm作為垂直距離[3]，制作塑料合墊式可摘局部義齒恢復(fù)患者的垂直距離。試戴1個(gè)月并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，至患者完全適應(yīng)后，套筒冠義齒行永久修復(fù)。所有臨床操作均由同一醫(yī)師完成。肌電圖和咀嚼效率檢測(cè)時(shí)間分別為修復(fù)前及過(guò)渡修復(fù)后2周、1個(gè)月，永久修復(fù)后2周、1個(gè)月和3個(gè)月。主要監(jiān)測(cè)雙側(cè)顳肌前束和咬肌的肌電活動(dòng)，所有咀嚼效率和肌電測(cè)試均由同一人完成。

1.3.2 肌電圖檢測(cè)

1.3.2.1 測(cè)試部位及標(biāo)記 雙側(cè)顳肌前束和雙側(cè)咬肌。顳肌在眶耳平面上，由外耳道上緣向前約6cm，垂直向上約6cm處，相當(dāng)于該肌前束區(qū)；咬肌在眶耳平面上，由外耳孔上緣向前約2.5cm，垂直向下約6cm，下頜角的前上方，在相應(yīng)的位置做標(biāo)記。

1.3.2.2 測(cè)試方法 醫(yī)用95%乙醇皮膚脫脂，分別在所標(biāo)記的體表相應(yīng)位置安放表面電極，接地線置于左腕部。囑被測(cè)者端坐，雙眼平視前方，牙合平面與地面平行。在牙尖交錯(cuò)位時(shí)做最大緊咬5s，休息1min，雙側(cè)交替咀嚼口香糖5s，采集并記錄顳肌和咬肌的肌電信號(hào)，軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)峰值電位:最大緊咬時(shí)峰值電位和咀嚼時(shí)峰值電位。(2)咀嚼肌不對(duì)稱指數(shù)，采集咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)的不對(duì)稱指數(shù)。包括總體不對(duì)稱指數(shù)、顳肌不對(duì)稱指數(shù)、咬肌不對(duì)稱指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)用spss12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組間數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肌電圖檢測(cè)結(jié)果

戴用過(guò)渡墊1個(gè)月后，患者最大緊咬時(shí)咬肌和顳肌前束的峰值電位較修復(fù)前有顯著性差別(P＜0.05)。永久修復(fù)后咬肌峰值電位逐漸增加，較修復(fù)前和過(guò)渡修復(fù)時(shí)均有明顯提高，差別有顯著性(P＜0.05)；永久修復(fù)后顳肌前束峰值電位也逐漸增加，但修復(fù)后2周與過(guò)渡修復(fù)1個(gè)月無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，修復(fù)后1個(gè)月較修復(fù)前和過(guò)渡修復(fù)后增加且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肌電圖檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

戴用過(guò)渡墊2周，患者咬肌咀嚼峰值電位較修復(fù)前明顯降低(P＜0.05)，顳肌前束差別不明顯(P＞0.05)；過(guò)渡修復(fù)1月至永久修復(fù)3個(gè)月咀嚼時(shí)的峰值電位逐漸增加，且與過(guò)渡修復(fù)1月之間差別無(wú)顯著性(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

過(guò)渡修復(fù)后2周，不對(duì)稱指數(shù)與修復(fù)前之間無(wú)顯著性差別(P＞0.05)，過(guò)渡修復(fù)1月和永久修復(fù)后不對(duì)稱指數(shù)逐漸降低且與修復(fù)前和過(guò)渡修復(fù)2周比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 修復(fù)前、過(guò)渡修復(fù)后、套筒冠修復(fù)后最大緊咬時(shí)峰值電位比較(，mv)

表1 修復(fù)前、過(guò)渡修復(fù)后、套筒冠修復(fù)后最大緊咬時(shí)峰值電位比較(，mv)

時(shí)間 左側(cè)咬肌 右側(cè)咬肌 左側(cè)顳肌前束 右側(cè)顳肌前束修復(fù)前 0.75±0.06 1.02±0.08 0.45±0.03 0.96±0.08過(guò)渡修復(fù)2周 0.68±0.05 0.95±0.10 0.51±0.05 1.01±0.07過(guò)渡修復(fù)1月 1.09±0.08* 1.31±0.08* 1.23±0.07** 1.38±0.11*套筒冠修復(fù)2周 1.45±0.11 1.68±0.09 1.18±0.07 1.25±0.08套筒冠修復(fù)1月 1.67±0.09 1.73±0.11 1.62±0.13 1.71±0.09套筒冠修復(fù)3月 1.59±0.10 1.67±0.09 1.66±0.09 1.73±0.12

表2 修復(fù)前、過(guò)渡修復(fù)后、套筒冠修復(fù)后咀嚼峰值電位比較(，mv)

表2 修復(fù)前、過(guò)渡修復(fù)后、套筒冠修復(fù)后咀嚼峰值電位比較(，mv)

時(shí)間 左側(cè)咬肌 右側(cè)咬肌 左側(cè)顳肌前束 右側(cè)顳肌前束修復(fù)前 0.73±0.05 0.81±0.05 0.37±0.03 0.69±0.05過(guò)渡修復(fù)2周 0.42±0.03 0.51±0.04 0.45±0.04 0.79±0.04過(guò)渡修復(fù)1月 0.71±0.04 0.73±0.07 0.67±0.04 0.81±0.06套筒冠修復(fù)2周 0.79±0.05 0.75±0.04 0.78±0.06 0.79±0.08套筒冠修復(fù)1月 0.82±0.06 0.79±0.06 0.86±0.05 0.77±0.06套筒冠修復(fù)3月 0.84±0.07 0.81±0.05 0.85±0.07 0.80±0.06

表3 修復(fù)前、過(guò)渡修復(fù)后、套筒冠修復(fù)后不對(duì)稱指數(shù)檢測(cè)結(jié)果(，%)

表3 修復(fù)前、過(guò)渡修復(fù)后、套筒冠修復(fù)后不對(duì)稱指數(shù)檢測(cè)結(jié)果(，%)

時(shí)間 總體不對(duì)稱指數(shù) 咬肌不對(duì)稱指數(shù) 顳肌前束不對(duì)稱指數(shù)修復(fù)前 -24.53±1.98 -15.25±1.16 -36.17±2.33過(guò)渡修復(fù)2周 -24.65±1.07 -16.57±1.03 -32.89±1.31過(guò)渡修復(fù)1月 -7.38±0.05 -9.16±0.43 -5.75±0.03套筒冠修復(fù)2周 -4.95±0.42 -7.35±0.54 -2.99±0.09套筒冠修復(fù)1月 -2.62±0.10 -2.50±0.14 -2.69±0.08套筒冠修復(fù)3月 -2.25±0.09 -2.45±0.13 -2.06±0.11

3 討論

游離缺失伴垂直距離降低的患者需咬合重建修復(fù)，目的是使重建后的咬合與顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌等相互協(xié)調(diào)，以便更好地恢復(fù)咀嚼功能。

咬合重建治療過(guò)程中需要過(guò)渡修復(fù)，一般先用過(guò)渡性合墊恢復(fù)患者的垂直距離，密切觀察患者咀嚼系統(tǒng)的反應(yīng)，并對(duì)新的垂直距離進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，觀察1～2個(gè)月患者無(wú)不適后再行永久性修復(fù)。永久性修復(fù)方法主要為活動(dòng)修復(fù)(永久性合墊修復(fù))和固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)(套筒冠、附著體)兩種。

套筒冠義齒可以連接所有基牙形成牙周夾板，具有良好的支持和穩(wěn)定作用，咀嚼時(shí)能合理分配合力，主要適用于多數(shù)牙缺失、咬合重建、牙周病伴牙列缺損修復(fù)等方面[5]，本項(xiàng)研究所選病例符合套筒冠修復(fù)的適應(yīng)證，因此，選擇套筒冠進(jìn)行咬合重建。

本項(xiàng)研究顯示，頜墊式可摘局部義齒過(guò)渡修復(fù)2周后，最大緊咬時(shí)和咀嚼時(shí)峰值電位較修復(fù)前減小，咀嚼肌總體不對(duì)稱指數(shù)、咬肌不對(duì)稱指數(shù)和顳肌不對(duì)稱指數(shù)與修復(fù)前比無(wú)明顯變化；而過(guò)渡修復(fù)后1月，咀嚼時(shí)峰值電位比修復(fù)前提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咀嚼肌不對(duì)稱指數(shù)較修復(fù)前降低且差別有顯著性。在咬合重建修復(fù)治療中，合墊的暫時(shí)過(guò)渡性修復(fù)起著至關(guān)重要的作用。由于咬合重建修復(fù)改變了患者長(zhǎng)期存在的低垂直距離和原有咬合狀態(tài)，重建新的頜位及咬合關(guān)系，患者顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌系統(tǒng)對(duì)新垂直距離會(huì)有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。與以往研究結(jié)果一致[6]，過(guò)渡修復(fù)大約需要1個(gè)月左右的適應(yīng)時(shí)間。

套筒冠永久修復(fù)后2周，最大緊咬時(shí)峰值電位和咀嚼肌總體不對(duì)稱指數(shù)與修復(fù)前和過(guò)渡修復(fù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，永久修復(fù)1個(gè)月和3個(gè)月，咀嚼峰值電位和不對(duì)稱指數(shù)比永久修復(fù)2周增加，但差別不明顯。本研究結(jié)果提示，套筒冠咬合重建修復(fù)后，患者需要適應(yīng)時(shí)間較短，大約需要2周的時(shí)間。這說(shuō)明過(guò)渡性修復(fù)時(shí)，咀嚼肌的功能尚處于恢復(fù)階段，而永久性修復(fù)后，顳肌前束和咬肌肌電活動(dòng)明顯增強(qiáng)，說(shuō)明其達(dá)到了更為理想的咬合接觸狀態(tài)，咬合過(guò)程中咀嚼肌的功能得到了更為充分的發(fā)揮。隨著義齒使用時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的不適感逐漸降低，咀嚼時(shí)牙和黏膜所承受的應(yīng)力得到均勻分布，咀嚼肌能得到很大恢復(fù)。以往研究表明雙側(cè)末端游離牙列缺損可摘義齒修復(fù)前后咀嚼肌的不對(duì)稱指數(shù)在修復(fù)后3個(gè)月有明顯的改善，而附著體義齒修復(fù)后大約需要1個(gè)月的適應(yīng)過(guò)程。有研究表明對(duì)垂直距離降低的病人恢復(fù)垂直距離至正常的生理位置并進(jìn)行咬合重建修復(fù)后，能明顯提高合力及咀嚼肌的收縮能力，恢復(fù)患者正常的咀嚼肌功能；同時(shí)，患者經(jīng)前期過(guò)渡修復(fù)，會(huì)提高對(duì)永久修復(fù)體的適應(yīng)能力。

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