李相鶴

河南長垣縣中醫(yī)院 長垣 453400

胃癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌居第2位，病死率居首位。胃癌急性穿孔是進(jìn)展期胃癌嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.49%～4%。由于穿孔常伴有較重的腹腔感染，且多為高齡人群，給診斷和治療帶來一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)做出正確的診斷、選擇合理的手術(shù)治療方式尤其重要。我科1998-01～2009-01手術(shù)治療胃癌急性穿孔患者45例，現(xiàn)對胃癌急性穿孔的診斷及不同手術(shù)方式的效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男35例，女10例。年齡43～80歲，平均（60.3±8.4）歲。急性穿孔的主要臨床表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性疼痛及急性彌漫性腹膜炎體征，術(shù)前腹部X線平片均發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體?；颊呒韧胁煌潭壬细共贿m、隱痛、飽脹、食欲減退等癥狀。6例患者合并中度貧血，5例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病，3例患者合并糖尿病，2例患者合并心血管疾病。9例患者穿孔前胃鏡已確診為胃癌，其余病例術(shù)中探查及病理活檢明確診斷?；颊呔诖┛?～12h內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方式 7例患者行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，18例患者行姑息性胃癌切除術(shù)（其中3例患者行胃部分切除，13例患者行胃大部切除，2例患者行全胃切除）；20例患者行根治性胃癌切除術(shù) （其中15例患者行遠(yuǎn)半胃癌根治，2例患者行近半胃癌根治，3例患者行根治性全胃切除），其中D1淋巴結(jié)清掃5例、D2淋巴結(jié)清掃15例。施行3種手術(shù)方式的患者的年齡、性別、臨床分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中根據(jù)病變程度采取不同的手術(shù)方式。

1.3 術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷 全組45例患者均為潰瘍型癌性穿孔。按照Borrmann分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例。穿孔部位位于胃竇部者16例，25例位于胃體，4例位于胃底賁門部。術(shù)中見腫瘤直徑2.5～9.5cm，穿孔直徑0.9～3.8cm；腹腔膿性積液200～1800m l。4例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，廣泛性腹腔種植轉(zhuǎn)移3例，胰腺浸潤2例，橫結(jié)腸及系膜浸潤3例，胃周圍及大網(wǎng)膜觸及腫大淋巴結(jié)10例。術(shù)后TNM分期如下：Ⅱ期12例，Ⅲ期24例，Ⅳ期9例。病理分型：低分化腺癌24例，高分化腺癌10例，未分化腺癌7例，印戒細(xì)胞癌3例，黏液腺癌1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

本組中1例患者圍手術(shù)期死亡，其余患者均治愈出院。術(shù)后并發(fā)癥：5例患者發(fā)生肺部感染，4例患者發(fā)生吻合口瘺，4例患者發(fā)生消化道出血。隨訪1年，生存24例，1年生存率為53.33%。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)組與姑息性胃癌切除術(shù)組比較（χ2=1.402，P=0.236）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單純穿孔修補(bǔ)術(shù)組與根治性胃癌切除術(shù)組比較（χ2=9.602，P=0.002），姑息性胃癌切除術(shù)組與根治性胃癌切除術(shù)組比較（χ2=6.702，P=0.010），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胃癌急性穿孔3種手術(shù)方式1年生存率比較

3 討論

胃癌急性穿孔的診斷多發(fā)生在中晚期胃癌的患者，部分早期胃癌患者也可發(fā)生。胃癌急性穿孔的平均發(fā)病年齡多在60歲，男女比例為（3～4）：1。本組平均年齡（60.3±8.4）歲，男女比例為3.5∶1，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。胃癌急性穿孔發(fā)生的主要原因是癌腫病灶壞死、潰瘍病灶壞死所致。對于穿孔前已明確胃癌診斷者，結(jié)合上消化道穿孔的癥狀、體征及X線所見則不難診斷［2］。對于無胃癌病史者，下列幾點(diǎn)征象有助于術(shù)前診斷：（1）年齡45歲以上且有較長胃潰瘍病史，疼痛性質(zhì)有明顯改變；（2）近期有體質(zhì)量明顯減輕或消化道出血等表現(xiàn)者；（3）腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液，鏡檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。部分患者需術(shù)中行冰凍病理檢查確診。

胃癌急性穿孔的孔徑一般較大、難于自行愈合；不手術(shù)治療則可迅速發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎或感染性休克而危及患者的生命。因此一經(jīng)確診為胃癌急性穿孔均應(yīng)立即采取手術(shù)治療。既往認(rèn)為患者均為腫瘤晚期，病人一般情況較差，多采取單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。由于腫瘤組織堅(jiān)硬而韌性低，周圍胃壁炎性水腫較嚴(yán)重等，故單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)后有再次穿孔和胃出血的可能。因此，應(yīng)爭取行姑息性胃切除術(shù)，姑息性胃切除術(shù)可減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，恢復(fù)消化道的解剖生理，提高生活質(zhì)量，利于提高術(shù)后綜合治療的療效［3］。

胃癌急性穿孔除腹腔嚴(yán)重感染、穿孔時(shí)間過長、中毒癥狀明顯或合并有臟器功能不全、或伴有心肝腎等臟器嚴(yán)重疾病、不能耐受手術(shù)外，均應(yīng)選擇I期行姑息性胃部分切除術(shù)或胃癌根治性切除術(shù)［4］。本組行根治性切除術(shù)效果明顯優(yōu)于姑息性切除術(shù)及穿孔修補(bǔ)術(shù)（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥和病死率多少則取決于術(shù)前有否休克、并存病嚴(yán)重程度及穿孔至手術(shù)的時(shí)間［5］。部分病例可暫先行穿孔修補(bǔ)術(shù)，待積極控制感染、糾正病人的全身情況外，可行Ⅱ期根治手術(shù)。在進(jìn)腹后及關(guān)腹前，均應(yīng)沖洗腹腔并行腹腔化療。對于胃癌急性穿孔的患者，早期診斷、正確選擇合理的術(shù)式、采取積極的治療措施，可降低病死率、延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］曹文彬，周昊，周利人，等.20例胃癌急性穿孔的外科治療體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（4）：16.

［2］洪勝龍，錢呈興，高銀才，等.胃癌穿孔的術(shù)式選擇及其療效對比研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（4）：50-51.

［3］孫可望，鄒壽椿，姜蔚，等.胃癌急性穿孔的外科治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（7）：489-490.

［4］黃新.三種不同術(shù)式治療胃癌急性穿孔的療效分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（2）：30-31.

［5］岑偉.老年胃癌急性穿孔的診斷與外科治療［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13（5）：84-85.

（收稿 2010-02-26）