任玲芬

(云南省澄江縣計劃生育服務(wù)站 云南澄江 652500)

隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升,瘢痕子宮育齡婦女避孕失敗后,要終止妊娠不論采用何種方法,其風險都要比非瘢痕子宮大,在臨床工作中,為尋求一種終止瘢痕子宮妊娠比較理想的方法,我站采用米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮早期妊娠取得了較好效果,現(xiàn)在總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年9月到我站自愿終止瘢痕子宮妊娠<9周者108例,孕囊直徑(25.1±1.4)mm;本次妊娠距剖宮產(chǎn)時間<1年的41例,>1年的67例,有1次剖宮產(chǎn)史95例,2次13例;選擇同期非瘢痕子宮妊娠<9周108例為對照組,行藥物流產(chǎn)術(shù)。所有對象均有停經(jīng)史,尿HCG陽性,B超確診為正常宮內(nèi)妊娠,觀察組子宮切口愈合良好,胚囊未附在子宮切口處,術(shù)前常規(guī)檢查:血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、心電圖均為正常,并且無心、肺、肝、腎等重要器官疾病史,無米非司酮與米索前列醇藥物禁忌證。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

表1 2組對象年齡、孕周、孕產(chǎn)次均無明顯差異(P＞0.05)

表2 2組流產(chǎn)效果比較效果無顯著性差異(P＞0.05)

于第1日晚8時服米非司酮50mg,此后每12小時后服50mg,服藥前后2h空腹,總量150mg,第3日上午8時空腹頓服米索前列醇600ug。若服米索前列醇4h后無陰道流血或無宮縮者,或服藥30m in內(nèi)嘔吐者,改用陰道后穹窿放置米索前列醇400ug,總量不超過1200ug。

1.3 觀察指標

(1)流產(chǎn)效果;(2)妊娠物排出的時間:指服用米索前列醇至妊娠物排出的時間;(3)陰道出血量;(4)藥物不良反應(yīng):惡心、嘔吐、腹瀉等。

1.4 流產(chǎn)效果判定

口服米索前列醇6h內(nèi),妊娠物完全排出者為完全流產(chǎn);口服米索前列醇6h,妊娠物未完全排出有殘留,且出血量多于月經(jīng)量而需要清宮者,為不完全流產(chǎn);口服米索前列醇6h,無妊娠物排出者,不論有無陰道出血,均為流產(chǎn)失敗,需行鉗夾術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況(表1)

2.2 流產(chǎn)效果(表2)

2.3 妊娠物排出時間和陰道出血量

2組妊娠物排出時間和陰道出血量比較差異無顯著性(P＞0.05)。陰道出血量多于月經(jīng)量觀察組8例,對照組5例。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組有7例惡心、嘔吐,2例因胃腸道反應(yīng)嚴重,米索前列醇改為陰道用藥;對照組有8例惡心,2例嘔吐。觀察組與對照組在服用米索前列醇后均有幾例出現(xiàn)不同程度腹瀉,未處理。

3 討論

表3 2組妊娠物排出時間和陰道出血量比較

瘢痕子宮早孕要求終止妊娠,其風險性遠遠高于非瘢痕子宮,所以終止瘢痕子宮早孕成為臨床工作中比較棘手的一個問題。傳統(tǒng)的負壓吸引術(shù)是一種簡單、出血少、完全流產(chǎn)率較高的終止妊娠方法。但瘢痕子宮者往往無陰道分娩史,宮頸擴張困難,受術(shù)者痛苦較大,由于子宮瘢痕的存在,子宮穿孔的風險明顯增加,尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)及哺乳期的孕婦。

米非司酮為孕酮拮抗劑,通過與孕酮受體結(jié)合而阻斷孕酮的活性,引起蛻膜細胞壞死和絨毛受損,引起內(nèi)源性前列腺素釋放,從而發(fā)生宮縮導致流產(chǎn),同時作用到宮頸使其膠原纖維降解加速,促進宮頸軟化、擴張[1]。米索前列醇能促進膠原纖維降解,組織軟化,宮頸組織成熟,米索前列醇對早中孕者都有良好的促宮頸成熟及擴張宮頸作用。且對各期妊娠子宮均有收縮作用[2]。文中結(jié)果顯示:瘢痕子宮早孕行藥物流產(chǎn),完全流產(chǎn)率為83.3%,與非瘢痕子宮比較,差異無顯著性。對于瘢痕子宮早孕藥流,術(shù)前一定要B超確定胚囊位置,排除胚囊未在子宮切口處著床,以避免藥物流產(chǎn)失敗,甚至出現(xiàn)大出血危及生命。在服用米索前列醇后,應(yīng)嚴密觀察,對于陰道出血量多于月經(jīng)量,但妊娠物尚未排出者,應(yīng)及時行清宮術(shù)或鉗夾術(shù)。不宜盲目等待,以避免引起失血過多,或等待時間過長(一般超過2周),而出現(xiàn)殘留組織與宮壁粘連,引起清宮困難,或流血時間過長而誘發(fā)的子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等等。在不全流產(chǎn)和失敗的18例瘢痕子宮妊娠中,清宮時術(shù)者覺操作難度降低,主要因為服藥后胚囊易于子宮壁剝離,而且宮頸軟化、擴張,這樣不但減少了受術(shù)者的痛苦,而且避免了因擴張宮頸導致人流綜合征的發(fā)生,以及因為宮頸擴張困難而反復吸引導致的大出血、子宮破裂穿孔等。對于惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)明顯者,因服藥后常加重以上反應(yīng),而且嘔吐會明顯降低藥物療效,所以對于藥物反應(yīng)重者米索前列醇片一般采用陰道用藥,如果妊娠劇吐者,一般不采用藥物流產(chǎn)。本組觀察結(jié)果表明:瘢痕子宮和非瘢痕子宮行藥物流產(chǎn),流產(chǎn)成功率、妊娠物排出時間及陰道出血量差異無顯著性,但瘢痕子宮流產(chǎn)有效率偏低,妊娠物排出時間相對延長,出血量相對增多,究其原因可能是子宮瘢痕的存在,下段內(nèi)瘢痕阻礙妊娠物排出,影響子宮收縮所致。據(jù)文獻報道,1%～4%的藥物流產(chǎn)發(fā)生大出血[3],需急診清宮。近3年的實踐證明,對瘢痕子宮早孕終止妊娠者,服用米非司酮時應(yīng)及時隨訪,加服米索前列醇必須在站內(nèi)嚴密觀察,由專業(yè)技術(shù)較強、責任心重的醫(yī)護人員監(jiān)護,從而確保瘢痕子宮藥物流產(chǎn)的安全性。

[1]廖愛華.米非司酮的作用機理及臨床應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1994,10(1):15.

[2]賀昌海,桂幼倫,齊光,等.米非司酮和米索前列醇對早孕婦女的宮頸擴張作用[J].中國計劃生育雜志,1995,3:349.

[3]薄海燕.米非司酮和米索前列醇在終止瘢痕子宮早期妊娠中的作用[J].實用臨床醫(yī)學,2003,4(1):封三.