王霖

(昆明結(jié)核病防治院 云南昆明 650301)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTS)是指起源于胃腸道壁原始或幼稚間質(zhì)干細(xì)胞(Cajall細(xì)胞)的具有多向分化特征的,有別于經(jīng)典的平滑肌瘤和神經(jīng)來(lái)源腫瘤的一類(lèi)異質(zhì)性腫瘤。隨著超微結(jié)構(gòu)和免疫組化研究的深入,經(jīng)過(guò)多年的研究,人們對(duì)GISTS有了較明確的認(rèn)識(shí)?；谀壳暗恼J(rèn)識(shí),GISTS的確診還主要依靠病理和免疫組化。本文收集2005年1月至2009年5月GIST患者42例,將其臨床、病理學(xué)特征及預(yù)后報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集我院2005年1月至2009年5月GISTS患者42例。全部標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋。

1.2 試劑

免疫組化抗體CD117、CD34、Des、Actin、SMA、S-100、Ki-67、bcl-2均購(gòu)自福州邁新公司。

1.3 免疫組織化學(xué)染色

用S-P法免疫組織化學(xué)染色,用已知陽(yáng)性片做陽(yáng)性對(duì)照,PBS液代替一抗做陰性對(duì)照。操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 結(jié)果判斷

CD117、CD34、Des、Actin、SMA、bcl-2為胞質(zhì)表達(dá),部分為胞膜和胞質(zhì)共同表達(dá);Ki-67為胞核表達(dá);S-100為胞核表達(dá),部分為胞核和胞質(zhì)共同表達(dá)。免疫組化結(jié)果根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞比例≥10%為陽(yáng)性,反之為陰性。

1.5 良惡性標(biāo)準(zhǔn)

生物學(xué)行為分組根據(jù)Fletcher CD等[1]:I組(極低度侵襲危險(xiǎn)性)、Ⅱ組(低度侵襲危險(xiǎn)性)、Ⅲ組(中度侵襲危險(xiǎn)性)、Ⅳ組(高度侵襲危險(xiǎn)性)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)及相關(guān)分析,以(P<0.05)表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

42例GISTS發(fā)生于食道2例,胃16例,小腸10例,結(jié)/直腸12例,腹腔2例。42例GIST在消化道中分布情況見(jiàn)表1。其中I組(極低度侵襲危險(xiǎn)性)4例,Ⅱ組(低度侵襲危險(xiǎn)性)2例,Ⅲ組(中度侵襲危險(xiǎn)性) 16例、Ⅳ組(高度侵襲危險(xiǎn)性)20例。男性26例,女性16例,年齡幾乎在33～67歲,平均50歲,但有1例為6.5歲的兒童。常見(jiàn)癥狀:吞咽不適2例,便血14例,惡心嘔吐10例,腹塊6例,體檢發(fā)現(xiàn)4例,其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)6例。隨訪半年至3年,其中5例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(6～24個(gè)月),4例轉(zhuǎn)移到腹腔及肝臟,1例全身轉(zhuǎn)移,2例死亡。

2.2 病理資料

2.2.1 肉眼檢查 腫塊大小1.0～16.0cm。大多數(shù)為境界清楚的包塊,卵圓形,結(jié)節(jié)狀或分葉狀,部分有包膜。切面灰白、灰紅,實(shí)性,質(zhì)韌,部分腫瘤呈魚(yú)肉狀伴出血、壞死及囊性變。I組體積較小,切面質(zhì)韌;Ⅲ組Ⅳ組質(zhì)嫩“魚(yú)肉樣”;Ⅱ組介于二者之間,部分伴壞死、出血及粘液樣變。

2.2.2 鏡檢 GISTS的組織學(xué)表現(xiàn)多種多樣,但主要有梭形及上皮樣細(xì)胞兩種基本成分以梭形細(xì)胞多見(jiàn)或二者混合存在。梭形細(xì)胞漿輕至中度嗜酸性,核長(zhǎng)梭形,兩端鈍圓“臘腸樣”染色質(zhì)分散,核仁不明顯,編織狀或魚(yú)骨樣排列,部分核細(xì)長(zhǎng),柵欄狀排列。上皮樣細(xì)胞形態(tài)不一,圓形或多邊形,胞漿豐富,弱嗜酸性,核周空亮或偏位,呈漿細(xì)胞樣、印戒樣細(xì)胞,核仁明顯,可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞,片狀、巢狀分布。Ⅲ組Ⅳ組GIST瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),細(xì)胞輕至重度異型,核分裂明顯,腫瘤中央壞死常見(jiàn)。

2.2.3 免疫組織化學(xué)檢測(cè) 42例GISTS中Des(+)4例(9.5%),SMA(+)14例(33%),Actin(+)12例(28.6%),CD34(+)36例(85.7%),CD117(+)40例(95.2%),S-100(+)12例(28.6%)。以上免疫組化的指標(biāo)陽(yáng)性與否與腫瘤的惡性度無(wú)關(guān)(P＞0.05)。Ki-67(+)22例(52.4%),bcl-2(+)28例(66.7%),其中I組GISTS Ki-67均為陰性,隨著危險(xiǎn)級(jí)別增高,陽(yáng)性率增高,差異有顯著性(P<0.05)。bcl-2表達(dá)與Ki-67相反,差異有顯著性(P<0.05)見(jiàn)表2。

3 討論

表1 42例GISTS在消化道中的分布情況

表2 42例GISTS的免疫組化檢測(cè)結(jié)果

GISTS是一類(lèi)發(fā)生胃腸壁最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤,還可累及網(wǎng)膜、腸系膜,以及腹膜后。根據(jù)腫瘤的分化特征,形態(tài)上表現(xiàn)為梭形和(或)上皮樣細(xì)胞,在常規(guī)HE染色中很難與典型的平滑肌瘤,神經(jīng)鞘瘤相鑒別。免疫組化是目前最為有效的診斷手段。臨床上對(duì)于發(fā)生在消化道的實(shí)體腫瘤,光鏡表現(xiàn)為典型的細(xì)胞形態(tài),如再獲得CDl17陽(yáng)性的免疫組織化學(xué)結(jié)果,則可確診GISTS[2]。

本組42例GISTS以胃、小腸、大腸發(fā)生率最高,分別為38%、23.8%、28.6%,食道和其他部位罕見(jiàn)(4.8%)。患者絕大多數(shù)為成年人,幾乎在33歲以上,本組最小發(fā)病年齡為6.5歲。GISTS偶見(jiàn)兒童,Terada等[3]曾報(bào)道過(guò)1例發(fā)生于4歲女孩的GISTS。

胃腸道間質(zhì)瘤是一類(lèi)具有自身形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、特定的免疫表型和遺傳學(xué)特征的腫瘤,在光鏡和電鏡形態(tài)上它有不恒定的、多變的表現(xiàn)形式。HE染色下的光鏡形態(tài)與平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤相互間較易混淆,故應(yīng)用免疫組織化學(xué)給予辨別和認(rèn)識(shí)是診斷GIST必不可少的手段。在免疫組織化學(xué)標(biāo)記中,KIT受體酪氨酸激酶(CD117)是GISTS最特異和敏感的標(biāo)志物。杜春燕等[4]對(duì)103例GISTS進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè),發(fā)現(xiàn)CD117陽(yáng)性95例(92.2%)、CD34陽(yáng)性59例(57.3%)、SMA陽(yáng)性7例(6.8%)、SIO0陽(yáng)性9例(8.7%),另有7.8% GISTS為KIT陰性。本組研究CD34陽(yáng)性率為85.7%,CD117陽(yáng)性率為95.2%,其中CD34陽(yáng)性組中有2例CD117陰性,CD117陽(yáng)性組中有4例CD34陰性。在診斷GISTS中CD117抗體具有較好的敏感性和特異性。研究表明CD34在GISTS的診斷中具有很高的特異性和敏感性,但隨GISTS發(fā)生部位不同有所差異,由胃、小腸到大腸其陽(yáng)性率逐漸有所降低,但對(duì)于CDI17陰性病例有補(bǔ)充作用。因此,聯(lián)合檢測(cè)CD117、CD34的表達(dá)有利于提高GISTS的診斷率[5]。本組有14例向平滑肌分化,12例向神經(jīng)分化。因此,其他免疫組化標(biāo)記物對(duì)判斷GISTS的分化方向和鑒別診斷也有著重要作用。

CD117與GISTS的關(guān)系是通過(guò)卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞(Cajall細(xì)胞)發(fā)現(xiàn)的。有學(xué)者研究認(rèn)為該細(xì)胞具有啟動(dòng)平滑肌的自發(fā)性收縮功能,并可表達(dá)c-kit蛋白[6]。c-kit原癌基因位于人染色體4q11-12,它的產(chǎn)物是Ⅲ型酪氨酸激酶生長(zhǎng)因子受體,屬免疫球蛋白超家族成員,排列序號(hào)為CD117,在黑色素細(xì)胞、生殖細(xì)胞和造血細(xì)胞3個(gè)細(xì)胞系的發(fā)育中起重要作用,研究表明卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞和GISTS均表達(dá)CD117,不論GISTS的發(fā)生部位和細(xì)胞組成,CD117都有較高的陽(yáng)性率[7]。對(duì)比研究證明CD117對(duì)真性平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤全部呈陰性[6～7]。CD34是一種骨髓造血干細(xì)胞抗原,在GIST診斷中有很高的特異性和敏感性,真正胃腸道內(nèi)外平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤基本不表達(dá)[8],可標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞、一些間葉細(xì)胞及相應(yīng)的部分腫瘤,如血管源性腫瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、孤立性纖維性腫瘤等。

因此,以CD117和CD34為主的此組抗體能有效的將GISTS從以往的消化道“平滑肌(肉)瘤、(惡性)平滑肌母細(xì)胞瘤、(惡性)神經(jīng)鞘瘤”中準(zhǔn)確地區(qū)分開(kāi)來(lái),提示CD117和CD34在正確認(rèn)識(shí)GISTS的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用,肯定了此組抗體尤其是CD117的輔助診斷價(jià)值。

GIST的確診要經(jīng)過(guò)術(shù)后病理和免疫組化檢查證實(shí),但是免疫組化的指標(biāo)陽(yáng)性率與否與腫瘤的惡性度無(wú)關(guān)。伍小軍等認(rèn)為,原發(fā)灶大小和核分裂象是判斷腫瘤惡性程度的重要指標(biāo),全部的GIST都應(yīng)視為具有潛在惡性[9]本組Ki-67陽(yáng)性率為52.4%,隨GIST形態(tài)學(xué)惡性程度的增加而陽(yáng)性率增高;bcl-2陽(yáng)性率為66.7%,隨GIST形態(tài)學(xué)惡性程度的增加而陽(yáng)性率減少,差異有顯著性。提示Ki-67和bcl-2可作為GIST的預(yù)后參考指標(biāo)。

對(duì)于腫瘤良、惡性方面,國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤的大小及核分裂的多少是判斷良惡性的重要指標(biāo),而國(guó)外學(xué)者對(duì)所有間質(zhì)瘤具有潛在惡性這一觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí),認(rèn)為GIST不能簡(jiǎn)單以良、惡性劃分,而是應(yīng)該以風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的GIST的風(fēng)險(xiǎn)程度的分級(jí)與腫瘤的直徑和細(xì)胞核分裂數(shù)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn),腫瘤部位和免疫組化抗體蛋白陽(yáng)性率與腫瘤危險(xiǎn)程度無(wú)相關(guān)性,腫瘤是否浸潤(rùn)周?chē)M織與風(fēng)險(xiǎn)程度無(wú)顯著相關(guān)性[10]。總之,GIST的確診要經(jīng)過(guò)術(shù)后病理和免疫組化檢查證實(shí),對(duì)于腫瘤的生物學(xué)行為雖有較多的認(rèn)識(shí),但還有待進(jìn)一步探討。

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