陳玲 黃維忠

(1.吉林省通化市結(jié)核病防治所; 2.吉林省通化市結(jié)核病醫(yī)院 吉林通化 134001)

本人從事結(jié)核病醫(yī)療工作20余年。在這期間,斷續(xù)發(fā)現(xiàn)4例細(xì)支氣管—肺泡癌,誤診斷為“粟粒型肺結(jié)核”收入院治療。

1 臨床資料

1.1 病例1

1988年4月12日,患者崔英,女,51歲,因咳嗽、乏力、低燒3個(gè)月、加重1個(gè)月來(lái)我院。入院時(shí)查體：T36.2 ℃,P88次/m in,R21次/m in,Bp130/90mmHg,一般狀態(tài)尚可,頸部未觸及腫大的淋巴結(jié),雙肺呼吸音粗糙,未聞及干性音,雙下肺可聞及少許水泡音,余未見(jiàn)異常。血Rt：Hb12g%,RBC420萬(wàn)/mm3,WBC13800/mm3,S77%,L 23%,ESR12mm/h,痰涂片查結(jié)核菌(-),胸片1988-4-12,片號(hào)(9506)。

雙肺上中下均可見(jiàn)大小不等粟粒狀的斑點(diǎn),密度中等,邊緣略清、右肺下部病灶有融合的趨勢(shì),心膈角、肋膈角清,心影正常。心電圖回報(bào)：竇性心律,心電軸輕度左偏,大致正常心電圖,肝功正常。入院診斷：Ⅱ——涂(-)進(jìn)展期、併肺感染。處置：Ⅲ級(jí)護(hù)理,抗癆3HRS/6HR,抗炎支持,對(duì)癥。

對(duì)患者的抗癆治療近2個(gè)月,發(fā)現(xiàn)治療效果不佳。偶有早晨、上午發(fā)燒達(dá)38.4℃,干咳加重,不緩解,X光透視檢查,發(fā)現(xiàn)右下肺病灶融合,余肺病灶都有融合趨勢(shì)?？紤]能否有細(xì)支氣管—肺泡癌的可能，建議去綜合性大醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。5d后,沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)大確診“細(xì)支氣管—肺泡癌”?；颊呒覍賹?duì)該診療未予追究。

1.2 病例2

1996年5月16日,患者劉永順,男,46歲,入院診斷為“粟粒型肺結(jié)核”,抗癆治療半個(gè)月無(wú)效,去外院綜合檢查,確診為“細(xì)支氣管—肺泡癌”轉(zhuǎn)院。

1.3 病例3

2001年3月4日,患者梁宏波,男,43歲,入院診斷為“粟粒型肺結(jié)核”,抗癆治療1個(gè)月,效果不明顯,去綜合醫(yī)院復(fù)查,確診為“細(xì)支氣管—肺泡癌”,去外地大醫(yī)院治療。

1.4 病例4

2008年8月21日,患者王淑芹,女,45歲,由外院介紹來(lái)我院門診“粟粒型肺結(jié)核”要求住院治療,經(jīng)觀胸片,發(fā)現(xiàn)雙肺散在的粟粒結(jié)節(jié),大小不一,邊緣較清,密度較高;伴有全天不規(guī)律低燒,乏力,無(wú)盜汗,干咳重,痰少,1個(gè)月余,患者體質(zhì)較瘦,無(wú)密切結(jié)核接觸史。

考慮“細(xì)支氣管—肺泡癌”的可能性大,建議去綜合性醫(yī)院作“痰脫落細(xì)胞學(xué)”檢查及“肺癌標(biāo)志物”檢查,10d后,患者家屬回電話,確診為“細(xì)支氣管—肺泡癌”,在長(zhǎng)春腫瘤醫(yī)院住院治療。

2 臨床分析

(1)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平差,有些中專畢業(yè)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)少,且不扎實(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)少,所見(jiàn)的病種少,誤診率高。

(2)結(jié)核病醫(yī)院病種單一,臨床醫(yī)生缺乏綜合性疾病的見(jiàn)識(shí)和鑒別能力,有待自學(xué)或外出進(jìn)修,包括去綜合性醫(yī)院學(xué)習(xí)和進(jìn)修。

(3)責(zé)任心與責(zé)任感。作為臨床醫(yī)生,除了對(duì)醫(yī)術(shù)精益求精以外,更重要的是責(zé)任心與責(zé)任感,查房時(shí),要做到心細(xì),遇到問(wèn)題要深思。要反復(fù)地想一想“為什么？”再去求證。因?yàn)槟忝鎸?duì)的是人的“生命”。

(4)鑒別診斷,見(jiàn)表1。值得重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是：在臨床認(rèn)證方面：如果發(fā)現(xiàn)胸片雙肺散在粟粒結(jié)節(jié),年齡在40～50歲之間,身體消瘦,全天無(wú)規(guī)律地發(fā)燒,刺激性干咳,90%是“細(xì)支氣管—肺泡癌”。

表1 細(xì)支氣管—肺泡癌與粟粒型肺結(jié)核的鑒別