紀(jì)偉英 鄭名芳 陳常佩 丁文萍 田紅

胸腺(thymus)是促進(jìn)T細(xì)胞發(fā)育并參與免疫功能的重要器官。胎兒胸腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)在中孕期能被超聲掃查識別。本研究通過前瞻性研究,對不同孕周胎兒的胸腺進(jìn)行測量,建立胎兒胸腺發(fā)育的正常值并探討其臨床意義。

1.材料和方法

1.1 研究對象 2008-03～2008-10來武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心行產(chǎn)前超聲檢查,無內(nèi)外科疾病,無妊娠并發(fā)癥的單胎孕婦,超聲孕周與臨床孕周相符,臨床及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的胎兒189例,孕周15～40周,按孕周15～19+6、20～21+6、22～23+6、24～25+6、26～27+6、28～29+6、30～31+6、32～33+6、34～35+6和≥36分為10組。

1.2 儀器與方法 采用西門子Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀,應(yīng)用產(chǎn)科檢查專用條件。探頭頻率3～5M Hz。常規(guī)產(chǎn)科系統(tǒng)超聲檢查后,確定2個標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行胸腺測量:①上縱隔橫切面(三血管-氣管切面):取胎兒胸腔橫切面,顯示三血管-氣管切面,同時清楚顯示胸骨橫斷面,胸骨后方略呈橫條形實質(zhì)性回聲者為胸腺,其回聲略低于胎肺,與胎肺比較略顯不均。測量其最寬的左右徑(橫徑)及胸骨后前后徑。②前上縱隔矢狀切面:心底部大血管前方長三角形結(jié)構(gòu)為胸腺,其上端約平鎖骨水平,下端位于心耳附近。測量最大上下徑(縱徑)。

按橢圓形公式計算:胸腺體積=縱徑×橫徑×前后徑×0.5

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計算各孕周的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信限。使用線性回歸法將各測量值與孕周進(jìn)行相關(guān)性分析。

2.結(jié)果

2.1 胎兒胸腺二維超聲特點 胎兒胸腺回聲稍低于肺組織,邊界清楚,內(nèi)部回聲分布尚均勻,與胎肺比較略顯不均,易識別。上縱隔橫切面時胸腺位于胎兒心臟“三血管”或“三血管-氣管”切面的前方,胸骨的后方,形狀略呈半月形(圖1)。在矢狀切面上,胸腺位于鎖骨橫斷面后下方,胎兒心臟前方,下端可達(dá)右室前壁下方,形狀略呈長三角形,因部分胸腺前方被肺組織掩蓋,需側(cè)動探頭避開肺組織回聲(圖2)。

2.2 各徑線測值與孕周行直線回歸分析 各徑線測值隨孕周增加而增大,且與孕周呈顯著相關(guān)性?？v徑、橫徑、前后徑、體積與孕周相關(guān)系數(shù)分別為r=0.921,r=0.925,r=0.844,r=0.946。胎兒不同孕周胸腺各徑線測值及95%可信區(qū)間分別見表1～4。

圖1 胎兒上縱隔橫切面顯示胸腺(SP為脊柱,箭頭所指為氣管,長箭號所指為胸骨,兩測量游標(biāo)間為胸腺)。 圖2 胎兒前上縱隔矢狀切面顯示胸腺(長箭號所指為鎖骨橫斷面,兩測量游標(biāo)間為胸腺)。 圖3 胸腺大體解剖標(biāo)本(前上方呈分葉狀的為胸腺,下方為心臟,后方為肺)

表1 胸腺縱徑與孕周關(guān)系

表2 胸腺橫徑與孕周關(guān)系

表3 胸腺前后徑與孕周關(guān)系

表4 胸腺體積與孕周關(guān)系

3.討論

3.1 顯示胎兒胸腺的切面與參數(shù) 胎兒胸腺位于前上縱隔,心底部大血管前方,超聲顯示并不困難,但其超聲標(biāo)準(zhǔn)切面及正常值范圍至今尚在探討中。1989年,Felker等[1]以胸腺前后徑作為判斷胸腺大小的參數(shù),Akin Iscan等[2]用胸腺指數(shù),Zalel等[3]測量胸腺周長,Cho JY等[4]測量胸腺橫徑等。我們在1例因神經(jīng)系統(tǒng)畸形引產(chǎn)的胎兒(非本組病例)尸檢時看到,胸腺形狀不規(guī)則,呈左右分葉狀,其遠(yuǎn)端可達(dá)右心室前壁下方(圖3),因此,需用上縱隔橫切面及矢狀切面才能顯示胸腺最大邊界,較為準(zhǔn)確地評價胸腺的大小。本研究以上述二個切面分別測量胸腺的橫徑、前后徑及縱徑,并計算其體積,建立了15～40周正常胎兒胸腺正常值參考范圍,在評價胸腺大小的方法學(xué)上是一種改進(jìn)。Akin Iscan等[2]及Juan De Leon-Luis等[5]對不同性別胎兒胸腺大小進(jìn)行對比,認(rèn)為胎兒期胸腺大小不受性別影響。本研究未關(guān)注性別差異,有待今后進(jìn)一步觀察。

3.2 產(chǎn)前測量胎兒胸腺大小的價值 胸腺為重要免疫器官,胎兒胸腺發(fā)育不良或缺如與胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)、各種宮內(nèi)感染、自身免疫性疾病、染色體異常等有關(guān)。Crom i等[6]報道,IUGR胎兒胸腺小于正常,是胎兒在營養(yǎng)不良時的一種內(nèi)分泌免疫反應(yīng);Yinon等[7]發(fā)現(xiàn)胎兒小胸腺與宮內(nèi)感染的陽性預(yù)測值約為69%,尤其與絨毛膜羊膜炎呈陽性相關(guān)性,胎膜早破的胎兒,若胸腺小于正常,可提示絨毛膜羊膜炎的可能。El-Haieg等[8]報道了胎兒胸腺大小與胎兒炎性反應(yīng)綜合征(fetal in flammatory response syndrome,FIRS)的關(guān)系,認(rèn)為胎兒小胸腺是診斷FIRS的可靠超聲征象。小胸腺診斷FIRS的準(zhǔn)確率為85%,敏感性為87.5%,特異性為67%,陽性預(yù)測值為93%,陰性預(yù)測值為50%。Chaoui等[9]及 Barrea等[10]先后報道胎兒胸腺發(fā)育不良合并心臟畸形時,預(yù)測22q11.2缺失的敏感性達(dá)90%,因此,產(chǎn)前測量胎兒胸腺大小,發(fā)現(xiàn)胎兒胸腺的病理情況,可為診斷胎兒畸形或?qū)m內(nèi)異常提供線索,指導(dǎo)臨床處理。

本研究提示:測量胎兒胸腺的橫徑、前后經(jīng)、縱徑并計算其體積,能較全面地反映胸腺的大小,不足之處是每組標(biāo)本數(shù)少,并未在出生后繼續(xù)追蹤檢測,尚有待今后繼續(xù)研究。

[1] Felker RE,Cartier MS,Emerson DS,etal.U ltrasound of the fetal thymus.JU ltrasound Med,2008:669

[2] Akin Iscan,Serdar Tarhan,H asan Guven,et al.Sonographic measurement of the thymus in new borns:close association between thymus size and birth w eight.Eur J Pediatr,2000,159:223

[3] Zalel Y,Gam zu R,Mashiach S,et al.The development of the fetal thymus:an in utero sonographic evaluation. PrenatDiagn,2002,22:114

[4] Cho JY,M in JY,Lee YH,et al.Diameter of the normal fetal thymus on ultrasound.U ltrasound Obstet Gynecol, 2007,29:634

[5] Juan De Leon-Luis,Francisco Gámez,Pilar Pintado,et al.Sonographicmeasurements of the thymus inmale and female fetuses.JU ltrasound Med,2009,28:43

[6] Crom i A,Ghezzi F,Raffae lli R,etal.U ltrasonographic measurement of thymus size in IUGR fetuses:a marker of the fetal immunoendocrine response to malnutrition. U ltrasound Obstet Gynecol,2009,33:421

[7] Yinon Y,Zalel Y,Weisz B,etal.Fetal thymus size as a p redictor o f chorioam nionitis in w omen w ith p reterm p remature rupture ofmembranes.U ltrasound Obstet Gyneco l,2007,29:639

[8] El-Haieg D,Zidan A,El-Nem r M.The relationship between sonographic fetal thymus size and the components of the system ic fetal inf lammatory response synd rome in women w ith preterm prelabour rupture of membranes. BJOG,2008,115:836

[9] Chaoui AR,Kalache KD,Heling KS,et al.Absent or hypop lastic thymus on ultrasound:amarker for deletion 22q11.2 in fetal cardiac defects.U ltrasound Obstet Gynecol,2002,20:546

[10]Barrea C,Yoo SJ,Chitayat D,et al.Assessment of the thymus at echocardiography in fetuses at risk for 22q11. 2 deletion.Prenat Diagn,2003,23:9