急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是一種極為兇險(xiǎn)的外科急腹癥,早期診斷困難,死亡率高達(dá)70%～100%,所以早期及時(shí)正確的診斷是提高患者生存率的關(guān)鍵,同時(shí)腸系膜缺血時(shí)間及缺血程度的確定,對于臨床治療方案的選擇有重要意義。近年來,腸系膜缺血的多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)的研究取得了很大的進(jìn)展,可明確顯示腸系膜血管的栓塞情況,本研究旨在探討急性腸系膜缺血的MSCT表現(xiàn)與缺血時(shí)間及缺血程度的相關(guān)性。

1.材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物 選用健康成年雜種犬18只,體重15～20kg,雌雄不限,由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院動物實(shí)驗(yàn)中心提供。

1.2 AM I動物模型的建立 應(yīng)用Seldinger技術(shù)將導(dǎo)管選擇性插入腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA),造影確認(rèn)并決定SMA遠(yuǎn)端需栓塞的空回腸支,將導(dǎo)管送達(dá)靶位置,重復(fù)造影顯示栓塞效果。

1.3 分組 18只AM I模型犬分為6組,每組3只犬。分別于栓塞術(shù)前、術(shù)后1～6h行M SCT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。每隔1h隨機(jī)處死3只,取缺血段腸標(biāo)本進(jìn)行病理分析。

1.4 CT檢查 將實(shí)驗(yàn)動物禁食24h,測量體重,于前降支靜脈注射2.5%的戊巴比妥鈉,劑量為1m l/kg左右,麻醉后將其仰臥位固定于CT掃描床上,左右盡量對稱。采用螺旋掃描方式行平掃及雙期增強(qiáng)掃描,掃描CT機(jī)為東芝64排螺旋CT(日本東芝公司),采用歐力奇雙筒高壓注射器(意大利)。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合;掃描參數(shù)為120kV、350mA,層厚為64mm×0.5mm,螺距為53;造影劑采用優(yōu)維顯370m gI/m l(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司),注射速度3m l/s,劑量1.5m l/kg左右,監(jiān)測膈肌水平降主動脈,待其達(dá)峰值180Hu時(shí)啟動掃描即為動脈期,隨后延遲25s重復(fù)掃描為靜脈期。

1.5 組織病理學(xué)觀察 組織取材點(diǎn)包括缺血腸段、缺血近端腸段、缺血遠(yuǎn)端腸段。觀察內(nèi)容:①腸系膜有無出血、水腫;②腸腔大小及腸內(nèi)容物;③腸壁改變,包括厚度,有無出血、積氣、腫脹、壞死等。最后判斷:無缺血、缺血(可逆性損傷)、壞死。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0分析軟件,應(yīng)用線性相關(guān)分析評價(jià)6組術(shù)后增厚及無增厚腸壁增強(qiáng)幅度與時(shí)間的相關(guān)性。

2.結(jié)果

栓塞后與栓塞前相比,6組CT表現(xiàn)不同:栓塞1h 18例中10例出現(xiàn)腸管間脂肪間隙模糊(圖1);2h 15例中13例出現(xiàn)腸系膜水腫;3h 12例中7例腸管擴(kuò)張﹑積液(圖2),管壁增厚,最厚達(dá)6mm,3例腸管壁變薄;4h 9例中6例出現(xiàn)“靶征”(圖3);6h 3例中2例出現(xiàn)腹水,1例出現(xiàn)腸壁積氣(圖4)。

栓塞術(shù)后與術(shù)前正常腸管壁動脈期及靜脈期增強(qiáng)幅度(增強(qiáng)幅度為腸壁動脈期或靜脈期腸壁CT值與平掃CT值之差)無明顯變化,異常腸管壁隨著時(shí)間的延長動脈期及靜脈期增強(qiáng)幅度逐漸下降(圖5)。

術(shù)后缺血段腸管大體標(biāo)本呈暗紅色,腸管擴(kuò)張、變硬,隨著缺血時(shí)間延長,以上表現(xiàn)逐漸加重(圖6)。經(jīng)HE染色后,病理表現(xiàn)為:1、2h組缺血標(biāo)本僅可見少量炎性細(xì)胞浸潤黏膜層,黏膜下層、肌層及漿膜層未見明顯異常;3、4h組缺血標(biāo)本可見黏膜層有炎性細(xì)胞浸潤、水腫及出血,3例黏膜下層可見出血及炎性細(xì)胞滲出,1例肌層破壞,可見炎性細(xì)胞浸潤,漿膜層無明顯改變;5、6h組缺血標(biāo)本黏膜層結(jié)構(gòu)紊亂,腺體脫落顯著,出血及水腫增多,黏膜層分離,黏膜下層均出現(xiàn)缺血改變,1例見肌層及漿膜層亦累及,可見細(xì)胞壞死及炎性細(xì)胞浸潤,為全腸壁壞死。

3.討論

急性腸系膜缺血的CT常見表現(xiàn)包括腸壁厚度的異常、腸壁密度和增強(qiáng)的異常、腸系膜水腫、腹水、腸壁積氣、門靜脈積氣及腸系膜血管內(nèi)血栓或栓子形成,但這些表現(xiàn)并非特異征象,在其他疾病中,如胰腺炎、腸梗阻、炎性病變等也會出現(xiàn),所以要注意與此類疾病的鑒別診斷。

3.1 腸壁厚度異常 正常低張狀態(tài)下腸管壁厚度為2～3mm,最厚不應(yīng)超過5mm,所以判斷腸管壁是否增厚在某種程度上依賴于腸管的擴(kuò)張情況。Macri等[1]用結(jié)腸來舉例證實(shí)這個(gè)結(jié)論,比如結(jié)腸的痙攣性收縮可能會導(dǎo)致腸壁厚度＞5mm,反之,如果結(jié)腸襻在擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)壁厚＞3mm,就是典型的增厚表現(xiàn)。本實(shí)驗(yàn)12例模型犬有7例腸管在擴(kuò)張的狀態(tài)下腸管壁增厚,術(shù)后病理提示增厚的腸壁可見黏膜下水腫、出血及大量的炎性細(xì)胞浸潤。有學(xué)者[2～5]認(rèn)為,腸腔擴(kuò)張可能與黏膜下神經(jīng)和肌層損傷導(dǎo)致腸蠕動的喪失有關(guān),擴(kuò)張腸襻常充滿液體(由腸壁滲出的液體或血液),腸壁反而呈“薄壁樣”擴(kuò)張,本實(shí)驗(yàn)就有3例如此表現(xiàn),病理證實(shí)此3例均有肌層的損傷。與以往其他的實(shí)驗(yàn)不同,本實(shí)驗(yàn)主要通過術(shù)前及術(shù)后多時(shí)間段CT動態(tài)觀察,可以比較客觀準(zhǔn)確地對比出腸管壁厚度變化及腸腔擴(kuò)張情況,從而可以明確診斷。

圖1 箭頭所指栓塞后1h腸管脂肪間隙模糊 圖2 箭頭所指栓塞后3h腸管擴(kuò)張﹑積液。圖3 箭頭所指栓塞后4h出現(xiàn)“靶征” 圖4 箭頭所指栓塞后6h出現(xiàn)腸壁積氣。圖5 栓塞后異常腸管動脈期及靜脈期增強(qiáng)幅度逐漸下降 圖6栓塞術(shù)后缺血段腸管大體標(biāo)本呈暗紅色,腸管擴(kuò)張、變硬

3.2 腸壁密度和增強(qiáng)異常 多層螺旋CT掃描時(shí),正常腸壁平掃表現(xiàn)為全層基本一致的密度,雙期增強(qiáng)表現(xiàn)為全層均勻增強(qiáng),但是病變腸壁可以清晰地分辨出各層結(jié)構(gòu),平掃時(shí)病變腸壁的較低密度層為水腫的黏膜下層,較高密度層為出血的黏膜層;增強(qiáng)時(shí)黏膜層、肌層及漿膜層可以增強(qiáng),中間水腫的黏膜下層無增強(qiáng)呈低密度,腸管橫斷面呈“靶征”,有時(shí)黏膜層表現(xiàn)不清時(shí),腸壁僅可見低密度的水腫帶內(nèi)環(huán)和高密度的增強(qiáng)外環(huán),橫斷面呈“雙暈征”。Zalcman等[6]認(rèn)為,增厚腸壁靶征或雙暈征的出現(xiàn)對AM I的診斷特異度可高達(dá)96%。本組9例模型犬就有6例出現(xiàn)“靶征”,術(shù)后病理提示黏膜下層明顯充血水腫。腸壁的增強(qiáng)程度提示腸壁的血運(yùn)情況,腸壁呈輕度到中度增強(qiáng),提示腸壁處于缺血狀態(tài),腸壁無增強(qiáng)提示腸壁已無血運(yùn),進(jìn)入梗死狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)1例模型犬腸壁無增強(qiáng),病理證實(shí)細(xì)胞壞死已累及漿膜層,出現(xiàn)透壁性梗死。本實(shí)驗(yàn)采用增強(qiáng)幅度即增強(qiáng)后與平掃的CT值差值作為實(shí)驗(yàn)指標(biāo),可以排除造影劑及動物自身?xiàng)l件等干擾因素,結(jié)果相對較準(zhǔn)確。6組模型犬腸壁的動脈期及靜脈期增強(qiáng)幅度均隨著時(shí)間的延長而逐漸下降。

3.3 脂肪渾濁征和纜繩征 正常腸系膜周圍脂肪間隙清晰,增強(qiáng)掃描時(shí)可見腸系膜分支血管,急性腸系膜缺血后可見腸系膜水腫,表現(xiàn)為腸系膜周圍脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的條、片狀滲出,脂肪密度增高,稱為脂肪渾濁征;還可見腸系膜血管充血水腫,呈扇形纜繩樣增粗,邊緣毛糙,稱為纜繩征。這些征象主要是由于腸系膜靜脈回流障礙所致,在栓塞后1～2h即出現(xiàn),提示此征象為腸系膜缺血的早期征象。

3.4 其他表現(xiàn) 腹水在很多其他疾病中較常見,在本實(shí)驗(yàn)中腹水表現(xiàn)為高密度液性密度影,可能是由于腸壁通透性增高及血漿膠體滲透壓增高導(dǎo)致潴留在腸管內(nèi)的造影劑及血液滲出所致,所以腹水的出現(xiàn)可能意味著腸壁已經(jīng)發(fā)生透壁性梗死,屬于比較晚期的征象。腸壁內(nèi)積氣是比較少見的表現(xiàn),可能是由于缺血壞死的腸管發(fā)生細(xì)菌感染或者腸腔內(nèi)氣體進(jìn)入脆弱的腸壁所致,有時(shí),腸壁內(nèi)氣體會穿過腸壁進(jìn)入腸系膜靜脈并最終進(jìn)入肝內(nèi)的門靜脈分支,從而導(dǎo)致門靜脈積氣,這些征象通常提示透壁性梗死的發(fā)生,提示腸系膜缺血已到后期。

總之,本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示,多層螺旋CT可明確顯示腸系膜缺血的征象,特別是CT增強(qiáng)掃描更能提示腸壁的血運(yùn)情況。腸系膜水腫是較為敏感的征象,出現(xiàn)最早;腹水、腸壁積氣及門靜脈積氣為后期征象,它們的出現(xiàn)間接表明腸透壁性梗死的發(fā)生,而腸壁增強(qiáng)掃描后無增強(qiáng)或無明顯增強(qiáng),可以直接提示腸透壁性梗死。所以,多層螺旋CT可以評價(jià)急性腸系膜缺血的缺血時(shí)間及缺血程度,為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

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