有關局限性孤立型細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的診斷已有不少文獻報道[1～7],本研究對孤立型BAC 30例的螺旋CT圖像進行MPR重建,并與橫斷面圖像進行對照分析,旨在探討MPR重建對孤立型BAC的診斷價值。

1.對象和方法

1.1 一般資料 搜集山東省章丘市人民醫(yī)院經手術病理證實、直徑＜3cm的孤立型BAC患者30例,其中,男18例,女12例;年齡43～74歲,平均56歲。臨床表現為咳嗽23例、發(fā)熱10例、痰中帶血8例和胸痛7例,體檢發(fā)現7例。病灶位于右肺上葉9例、中葉4例、下葉5例,左肺上葉7例和左肺下葉5例。

1.2 檢查方法 采用SIEM ENSSensation64全身螺旋CT掃描機,掃描范圍從肺尖至肺底,層厚5mm, 120kV,180m A,螺距1.25,病變區(qū)域以0.6mm或1mm層厚重建并將數據傳至工作站進行MPR重建,采用肺窗及縱隔窗對病灶內部及周圍情況進行觀察。以肺內病灶中心為固定點,分別繞X、Y、Z軸轉動平面,尋找顯示各個征象和顯示病灶最大面圖像。常規(guī)橫斷面掃描與M PR重建對孤立型BAC的“磨玻璃征”、“空泡征”、“分葉征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征的顯示率進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數資料采用χ2檢驗。

2.結果

與橫斷面圖像比較,MPR圖像能顯著提高孤立型BAC“分葉征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、“空泡征”、血管集束征等征象的顯示率,M PR有利于鑒別空泡征與支氣管充氣征(表1,圖1～12)。

表1 孤立型BAC橫斷面與MPR的征象顯示率比較 (例,%)

3.討論

3.1 BAC的臨床特點 BAC的病因尚不明確。BAC起源于細支氣管和肺泡上皮,是一種分化較好的腺癌,占原發(fā)性肺癌的2%～5%。國外報道[1],近年來發(fā)病率有增加趨勢,在原發(fā)性肺癌中占24%,成為最常見的肺癌之一。BAC具有不同生長方式和混合性的組織學特征及多種臨床表現,影像表現也呈多樣性。BAC患者多見于非吸煙人群,男女之比近1∶1,發(fā)病年齡低于非BAC腺癌患者[1]。本組病例男性居多,平均年齡56歲,與國內報道相近[2]。臨床癥狀以咳白色泡沫痰較常見,占58.5%;其他癥狀無特異性;體檢發(fā)現7例,占23%。

3.2 BAC的病理和CT特征 BAC的病理特征是腫瘤細胞(類似Ⅱ型肺泡細胞的立方體細胞和類似細支氣管細胞的柱狀細胞)沿肺泡壁或細支氣管壁生長,肺正常結構未被破壞,腫瘤分泌的黏液充滿肺泡。X線或CT常見支氣管氣相和空泡征?？张菔悄[瘤組織中殘留的正?；驓饽[的肺組織、壞死組織及擴張的細支氣管[2]。根據BAC的影像表現,常分為結節(jié)型、實變型和多結節(jié)型,以結節(jié)型最常見。孤立型BAC影像學表現復雜多樣,近年來的研究證實,對孤立型BAC有診斷價值的常見征象有:“磨玻璃征”、“空泡征”、“分葉征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征。

3.3 CT對BAC的診斷價值 對孤立型BAC診斷的關鍵是利用影像技術更準確地顯示這些有診斷價值的征象,敏感、準確地反映病灶的形態(tài)學改變,才能進一步提高孤立型BAC的診斷準確率。CT較常規(guī)X線能更好地顯示BAC的特征、征象及分型,但CT常規(guī)橫斷面圖像對征象的顯示存在不足,有一定的局限性,而隨著多層螺旋CT技術的發(fā)展,特別是64層螺旋CT的使用,實現了大范圍超薄層連續(xù)掃描,為圖像的多平面重建及三維重建奠定了良好基礎。我們的結果顯示,64層螺旋CTMPR重建圖像較常規(guī)橫斷面圖像能更好地顯示孤立型BAC的各種征象。

3.4 MPR圖像與常規(guī)軸位圖像對孤立型BAC征象比較

3.4.1 磨玻璃征 磨玻璃影與腫瘤細胞呈伏壁式生長,部分肺泡充滿氣體,部分充滿黏液和細胞脫屑有關。1996年Jang等[3]把半透明、霧狀、模糊密度陰影,在其中尚能見到含氣的支氣管和血管結構者稱為磨玻璃影,在BAC的出現率為19%～55%,Jang認為磨玻璃密度影可能是局灶性BAC的一種早期征象,在分析局限性磨玻璃密度影與早期肺癌的關系時,多數學者將影像表現分為完全磨玻璃密度影和混有磨玻璃密度的結節(jié)影。據統(tǒng)計,完全磨玻璃密度影中惡性病變占71.4%,混有磨玻璃密度的結節(jié)影中惡性病變占93.3%[4]。常規(guī)橫斷面平掃CT對磨玻璃密度影的顯示大部分表現局限性小片狀模糊陰影,64層螺旋CT薄層重建并MPR成像從各個方向清晰觀察到病灶內走行的血管及支氣管影證實病變?yōu)槟ゲＡ芏扔?本組常規(guī)橫斷面平掃發(fā)現磨玻璃密度12例,占40%,MPR重建發(fā)現21例,占70%。其中完全磨玻璃密度14例,混有磨玻璃密度的結節(jié)7例。

3.4.2 孤立型BAC的邊緣征象 ①“分葉征”主要是癌組織向周圍生長不均,或其鄰近的支氣管、血管暫時和局部地阻礙癌組織生長所致;②“臍凹征”是分葉征的一種特殊表現,是指病灶朝肺門方向局部凹陷形成的切跡;③棘突是在縱隔窗上病灶邊緣尖角狀突起,突起的數目可多可少,棘突在肺癌病理上是腫瘤向周圍肺間質浸潤生長;④毛刺在肺癌主要是癌腫向肺組織浸潤生長,其次為灶周肺組織炎癥反應和鄰近淋巴管及小血管內癌栓,主要表現為密集短毛刺和密集長短不一毛刺[4]。上述幾種邊緣征象反應了肺癌的生長方式,對肺癌的影像診斷有著非常重要的價值,由于腫瘤生長是不平衡的,這些邊緣征象的生長方向是三維的[5],因此,單純橫斷面圖像對以橫向生長為主的邊緣征象顯示清楚,而對以縱向及其他方向生長為主的邊緣征象不能很好地顯示,而MPR圖像以肺內病灶為中心點,分別繞X、Y、Z軸轉動平面,尋找顯示各個征象和病灶最大截面圖像。因此,MPR能夠比較全面、靈活、充分地顯示病灶的邊緣征象,為明確診斷提供有利證據。在本組統(tǒng)計的“分葉征”及“毛刺征”方面,常規(guī)橫斷面顯示分別為23例和24例;而MPR顯示分別為27例和28例。

圖1 ～4 左上肺細支氣管肺泡癌。 圖1 橫斷面肺窗示左上肺磨玻璃密度結節(jié),密度不均勻,邊緣毛糙,結節(jié)內側示粗大血管達結節(jié)邊緣。 圖2 縱隔窗示結節(jié)內多發(fā)低密度灶,邊緣不規(guī)則。 圖3 MPR冠狀位肺窗示結節(jié)呈明顯分葉狀,邊緣更加毛糙,結節(jié)內側見粗大血管聚集及支氣管充氣征。 圖4 MPR矢狀位肺窗示結節(jié)內支氣管氣相并中斷,更明顯顯示結節(jié)邊緣毛刺征。 圖5,6 右中葉細支氣管肺泡癌。 圖5 橫斷面縱隔示窗右中葉實性結節(jié),邊緣分葉。 圖6 冠狀位縱隔窗示結節(jié)分葉更加明顯,結節(jié)內示支氣管氣相。 圖7～9 右上肺細支氣管肺泡癌。 圖7 橫斷面肺窗示右上肺桑葚樣軟組織結節(jié),邊緣不規(guī)則分葉,內部散在泡性透光區(qū)。 圖8 橫斷面縱隔窗顯示結節(jié)明顯分葉。 圖9 MPR矢狀位肺窗除顯示結節(jié)明顯分葉、毛刺外,結節(jié)前緣示胸膜凹陷,后下緣與血管相連。 圖10～12 右上肺細支氣管肺泡癌。 圖10橫斷面肺窗示右上肺片狀軟組織密度陰影,邊緣不規(guī)則、毛糙,內側示血管聚集,外側示胸膜牽拉。 圖11 MPR冠狀位肺窗示病灶內明顯空泡征,邊緣深分葉,周圍密度較淡呈“環(huán)暈征”。病灶與肋胸膜及葉間胸膜間示典型胸膜凹陷。 圖12MPR矢狀位肺窗與冠狀位同樣明確顯示病灶內空泡征,周圍“環(huán)暈征”及鄰近葉間胸膜被牽拉表現

3.4.3 空泡征和充氣支氣管征 空泡征是指腫瘤內＜5mm的氣體密度影,病理基礎為腫瘤內還有未被腫瘤組織占據的含氣肺組織?？张菡骺赡苁切A形、卵圓形和條狀空氣低密度影,充氣支氣管征在病理上為腫瘤細胞沿肺泡壁生長,尚未完全破壞侵蝕支氣管,而表現為腫瘤內殘留含氣支氣管。空泡征和支氣管氣象在BAC的出現率為50%～76%,高于其他肺腫瘤[6]。因此,很好地顯示空泡征和支氣管氣象是診斷BAC的又一重要影像依據,橫斷面圖像只是顯示了空泡和支氣管氣象的斷面,不能準確地區(qū)分空泡征或支氣管氣象,而MPR多方位成像能沿氣管長軸清晰顯示病灶內氣管影,明確區(qū)分是空泡還是支氣管氣象,降低兩者的假陽性率,明確顯示征象。本組有4例橫斷面誤認為“空泡征”,而MPR證實為充氣支氣管,避免了對征象的誤判。

3.4.4 胸膜凹陷 胸膜凹陷征的病理基礎為鄰近胸膜的腫瘤內纖維瘢痕組織收縮,收縮力通過瘤體周圍鄰近的纖維網架傳遞到臟層胸膜,將其拉向瘤體形成的胸膜幕狀表現。CT表現主要有3種:①CT掃描正在胸膜凹陷的中心,呈三角形或喇叭口形;②CT掃描在胸膜凹陷的邊緣,呈線狀影;③相鄰的水平裂或葉間裂胸膜凹陷表現為曲線影。胸膜凹陷征在肺癌多于良性病變,在常規(guī)橫斷面掃描中因掃描角度不同產生不同的影像表現或遺漏,而MPR可以多角度調整與其平行,直觀、清晰顯示典型胸膜凹陷征。我們的結果顯示,常規(guī)橫斷面圖像顯示較典型胸膜凹陷征 15例,占50%;而MPR圖像顯示21例,占70%。MPR圖像明顯提高此征象顯示率,有助于孤立型BAC的明確診斷。

3.4.5 血管集束征 血管集束征是指腫瘤周圍的血管向瘤體聚集。血管在腫瘤邊緣中斷或穿過腫瘤。肺癌有此表現,炎性腫塊也可有此表現,但據統(tǒng)計,此征惡性明顯高于良性,在顯示此征象方面,MPR圖像同樣可以沿著血管走行重組,更好地顯示血管聚集情況,而橫斷面圖像由于角度問題對此征顯示不全或遺漏。本組顯示血管集束征,常規(guī)橫斷面顯示18例,占60%;MPR圖像顯示27例,占90%。充分認識各種征象并結合臨床資料對孤立型BAC的診斷及鑒別診斷是非常重要的。研究發(fā)現,肺部MPR圖像后處理較常規(guī)橫斷面圖像能更好地顯示上述征象。

3.5 孤立型BAC的鑒別診斷 孤立型BAC常誤診為結核和炎癥[7]。本組誤診 7例中,有5例屬實變型,均誤診為炎癥或結核,因此在未查出病原菌的情況下,經抗感染和抗結核治療無效或效果不好時,應充分利用多層螺旋CT多平面重建技術仔細尋找和發(fā)現孤立型BAC的各種影像表現,不要忽視較明顯的BACCT征象,減少誤診,對診斷不清者應盡早行經CT導引下穿刺活檢確診。

[1] Barsky SH,Cameron R,Osann KE,etal.Rising incidence of bronchioloalveolar lung carcinoma and its unique clinicopatho logic features.Cancer,1994,73(4):1163

[2] JE Kuh lman,EK Fishman,FP Kuhajda,et al.Solitary bronchioloalveolar carcinoma:CT criteria.Radiology, 1988,167(2):379

[3] Jang H J,Lee KS,Kw on OJ,et al.Bronchioloalveolar Carcinoma:Focal areaof ground glass attenuation atthin-section CT as an Early Sign Radiology,1996,199(2):485

[4] 朱曉華.胸部疾病少見CT征象分析.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,78

[5] 喬鵬崗,李珊珊,周娟,等.螺旋CT多平面重建診斷周圍型肺癌的價值.中國醫(yī)學影像學雜志,2009,17(1):22

[6] 趙紹宏,蔡祖龍.細支氣管肺泡癌的CT與病理對照研究.臨床放射學雜志,1999,18(1):22

[7] 蔡祖龍,曹丹慶,郭曉東.孤立型細支氣管肺泡癌的CT診斷(附38例分析).中華放射學雜志,1994,28(1):20