郝海燕

經(jīng)尿道電切術(TUR-P)是近代泌尿外科領域中最大的進展,也是目前最常見的泌尿外科手術,此手術具有損傷小,治療范圍大,免除開放性手術痛苦的特點[1]。但由于前列腺增生癥病人多數(shù)是老年人,易伴有心、腦、血管等疾患,且機體抵抗力差,術后需留置導尿5d左右,易引起感染等術后并發(fā)癥,而在尿路留置導尿管的人群中,有2%～4%的病人發(fā)生菌血癥和敗血癥,且一旦發(fā)生,其病死率可高達13%～30%[2]。而尿路感染的診斷是以尿培養(yǎng)結果來判定,為此,尿標本的采集在此尤為重要,采集方法是否正確,與其結果息息相關,也直接影響診斷及治療。因此,通過對32例前列腺術后的持續(xù)導尿病人采用2種采樣方法進行比較,其結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月-2008年1月,我院32例前列腺增生癥病人,均為老年男性,年齡60歲～82歲。疾病構成:單純性前列腺增生癥25例;合并膀胱結石1例;膀胱腫瘤2例;腦血栓1例;前列腺癌3例。留置導尿時間4d～9d,平均5d。

1.2 標本采集 前列腺增生病人術后24h、48h、72h、96h,在外陰清洗消毒后2h～4h取病人尿道口、尿管內(nèi)壁拭子和中段尿做細菌培養(yǎng),陽性者做細菌鑒定。中段尿采集:方法1是用碘酒消毒、乙醇脫碘,消毒導尿管中段,用無菌注射器抽出5mL尿液,做細菌培養(yǎng);方法2是通過碘酒、脫碘消毒導管遠端連接處,接取尿液前,用無菌棉簽伸入導尿管內(nèi)1cm,在內(nèi)壁轉動1周,分離后,流出少量尿液后,再接取5mL尿液做細菌培養(yǎng)。

1.3 細菌培養(yǎng) 將采集的標本,直接接種分離在培養(yǎng)基(牛肉湯、1%蛋白胨、0.5%氯化鈉、1.5%瓊脂和 5%羊血)置放35℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)48h,分離出的菌株用細菌生化鑒定系統(tǒng)進行細菌種別鑒定(分離鑒定均按衛(wèi)生部所定的常規(guī)方法進行,并用金黃色葡萄球菌ATCC25933、大腸埃希氏菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853作質(zhì)控菌)。

1.4 診斷標準 依據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院感染診斷標準》及王樞群教授編寫《醫(yī)院感染學》的診斷標準。

2 結果

2.1 不同采樣方法的染菌情況(見表1)

表1 不同采樣方法的染菌情況 例(%)

2.2 細菌分布情況 32例病人中,方法1采集結果表明,有23例次在不同時間有染菌;而用方法2采集結果表明,有38例次在不同時間有染菌,其染菌基本相似,但根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的診斷,有8例病人尿路感染診斷不成立,說明標本有污染的可能。兩種方法采樣中,金黃色葡萄球菌占42.2%;其次是大腸埃希氏菌,占22.4%;洛菲氏不動桿菌及真菌占5.9%,另外有4例次染2種菌。

2.3 尿管內(nèi)壁的染菌情況 在尿管內(nèi)壁采樣中,留管24h后內(nèi)壁培養(yǎng)陽性(有菌生長)的有2例(6.2%);48h后內(nèi)壁培養(yǎng)陽性的有6例(18.8%);72h后內(nèi)壁培養(yǎng)陽性的有11例(34.4%);96h后內(nèi)壁培養(yǎng)陽性的有14例(43.8%)。

3 討論

醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療護理質(zhì)量的重要組成部分,已被人們所重視。由于泌尿道感染在整個醫(yī)院感染中占有相當大的比例,據(jù)美國疾病控制中心所報道,目前導尿及留置尿管引起的尿路感染占醫(yī)院內(nèi)感染的42%,居于首位,是院內(nèi)感染的主要危險因素。開放性留置導尿管5d以上者,菌尿感染率為100%,而短期導尿的病人導尿管伴隨性尿路感染的發(fā)生率每天以8%～10%的速率遞增[3,4]。

3.1 病例特點 據(jù)國內(nèi)資料報道,泌尿系感染的發(fā)生占醫(yī)院感染的11.89%,位于醫(yī)院感染第 3位,而 50歲以上占 64.28%;男性尿路感染病人多伴有易感因素,單純性尿路感染僅占11.9%,而復雜性為主,占46.03%,其次為前列腺疾病、尿路結石以及合并糖尿病等[5]。本次調(diào)查的前列腺增生術后病人的尿路感染率較高,其原因之一是這32例前列腺增生病人均為60歲以上的老人,由于年老、體弱、抵抗力下降,各系統(tǒng)功能低下,易引起術后感染,且感染難以控制,因此,其感染率較報道的高;另外,在正常情況下,泌尿系是一個無菌環(huán)境,當插入尿管時難免將細菌帶入,而尿管長期置入于尿道內(nèi),又破壞了尿道的正常生理環(huán)境,破壞了膀胱對細菌的機械防御,從而削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗能力,影響了膀胱對細菌的沖刷作用,致使細菌容易逆行至泌尿系生長繁殖引發(fā)感染[6]。同時,尿道前端或前列腺內(nèi)本身就可能存在細菌,或隨導尿管進入膀胱,細菌也可以從尿管旁、尿道黏膜分泌的黏液間隙中逆行進入。

3.2 正確采取中段尿的重要性 中段尿的采集是為了解病人病情和疾病的發(fā)展過程,協(xié)助診斷和治療,所以標本的質(zhì)量,對病人的治療及愈后有著極其重要的意義。在正常情況下,男性和女性僅在尿道及生殖道外部含有少量細菌,而膀胱是無菌的,尿道的外1/3部分可有類白喉桿菌、非溶血性鏈球菌和表皮葡萄球菌等。而本調(diào)查細菌分布達10余種,對泌尿生殖系統(tǒng)可引起膀胱炎、腎周圍膿腫、前列腺炎,為此,應引起大家的高度重視。通過本次調(diào)查表明,通過方法1采樣,結合臨床表現(xiàn),其陽性率與臨床診斷相符合;而方法2,是目前仍存在的一種取中段尿的方法,有一定的假陽性率。雖然,也有無癥狀菌尿的可能,但通過結合臨床診斷,確實存在誤差。因此,易誤導診斷及治療,造成抗生素濫用,給醫(yī)院及病人帶來損失。隨著導尿時間的延長及沖管次數(shù)的增加,內(nèi)壁細菌污染機會越多,造成管口染菌較多[3]。本次調(diào)查,96h后,尿管內(nèi)壁污菌達43.8%,同時在采樣中也存在一些不確定因素,容易污染中段尿標本,而造成采用方法2中段尿培養(yǎng)陽性率高于方法1的結果,結合臨床表現(xiàn)及院內(nèi)感染的診斷標準,部分病人不能列為尿路感染,而實際真正尿路感染只有11例,有8例為尿管污染及其他原因造成的,兩者比較有差異。因此,提醒護士今后留取中段尿時,應采取方法1,以避免誤導診斷及治療。

3.3 尿路感染與年齡及留管時間有關 本次調(diào)查,其感染率較報道的高,原因之一是,因為其他報道的留管病人有輕年人、也有老年人,而本次調(diào)查均為60歲以上的老人,由于年老、體弱,抵抗力下降,各系統(tǒng)功能低下,在導尿時,尿道前端或前列腺內(nèi)本身就可能存在細菌,可隨導尿管進入膀胱,細菌也可以從以后的尿管旁、尿道黏膜分泌的黏液間隙中逆行進入。Classen認為,這是尿管相關性感染最重要的方式。原因之二,是TUR-P術后需持續(xù)5d左右留置導尿,并要進行沖洗,增加了感染機會,同時調(diào)查中表明,留置尿管時間過長,可刺激尿道及膀胱黏膜,破壞正常的生理環(huán)境,使細菌通過尿管逆行到膀胱及以上器官,引起尿路感染。

4 小結

通過此次調(diào)查認識到,由于醫(yī)療技術及醫(yī)療設備的不斷發(fā)展以及抗生素的廣泛應用,使細菌譜及藥敏譜發(fā)生了較大的變化。因此,護士無論是在護理操作還是在診療過程中,都應進一步提高感染管理意識,強化各種消毒隔離措施,嚴格無菌技術操作,收集中段尿時,應注意采用正確的方法,為診斷和治療提供可靠的依據(jù);在護理留置導尿管病人時,應盡量減少分離及打開密閉式導尿系統(tǒng),但需要進行沖洗時,應認真消毒各接頭,沖洗完畢后,鼓勵病人多飲水、多排尿,同時認真做好術后尿道口的清潔護理,盡可能地縮短導尿時間,科學、規(guī)范、合理使用抗生素。通過一系列護理措施,對降低泌尿系感染的發(fā)生率,提高醫(yī)療、護理質(zhì)量有重要意義。

[1] 張文萍,王弈博.經(jīng)尿道前列腺電切術后病人的護理[J].全科護理,2009,7(3B):712-713.

[2] 朱子軍,馬永江.尿路導管伴隨性尿路感染[J].臨床泌尿外科雜志,1994,9:308.

[3] 劉紅,尹傳妍,林璐,等.留置導尿致尿路感染的原因分析及對策碼[J].國際護理學雜志,2006,5(5):321.

[4] 沈敏平.留置導尿致尿路感染的原因分析及預防措施[J].解放軍護理雜志,2006,23(5):78.

[5] 李惠強.126例男性尿路感染臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2007,6(9):786.

[6] 徐敏,徐榕,張優(yōu)琴,等.留置導尿與醫(yī)院泌尿系感染的關系[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2001,11(5):368.