張 潔

壓瘡多發(fā)生在長期臥床且不能自行翻身的病人,大小便失禁和多汗,皮膚經常受潮濕、摩擦的刺激,使皮膚抵抗力降低者;年老體弱、營養(yǎng)不良、惡病質等病人[1]。壓瘡一旦發(fā)生不但會降低病人的生活質量,耗費大量的人力和財力,增加住院天數,而且還可能由于壓瘡的發(fā)生引起醫(yī)療糾紛。國外研究顯示,在急性醫(yī)療機構中壓瘡發(fā)生率為8.5%～14.7%,甚至更高;在急性護理機構壓瘡發(fā)生率為4.7%～9.2%[2]。為了更有效地防治壓瘡,我院自2006年起組建壓瘡護理專業(yè)小組,對住院病人壓瘡的預防與護理實施系統(tǒng)的監(jiān)管措施,現將壓瘡護理專業(yè)小組建立與臨床實踐工作體會匯報如下。

1 建立健全傷口護理專業(yè)小組管理制度

1.1 建立傷口護理專業(yè)小組監(jiān)管網絡 首先吸納壓瘡高發(fā)病區(qū)的護士長或資深護士為壓瘡護理專業(yè)小組成員,分別是骨科護士長、神經內科及神經外科護士長、胃腸科護士長、腫瘤外科護士長及重癥監(jiān)護病房(ICU)三級護士(責任組長),以小組成員為核心成員,分別監(jiān)管2個～7個臨床科室,每個臨床科室設立1名網絡成員,即形成壓瘡護理專業(yè)小組-護士長-網絡成員壓瘡護理三級監(jiān)管網絡;2008年醫(yī)院培養(yǎng)了一名國際造口師,被吸納為核心成員。

1.2 確立壓瘡護理專業(yè)小組的工作目標、職責 工作目標:積極學習新知識、了解新進展,應用先進理論和循證依據指導臨床正確預防壓瘡、減少壓瘡發(fā)生率及適當處理壓瘡、促進壓瘡的愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高壓瘡預防及護理的有效性。職責:參加相關業(yè)務知識學習班、相關書籍文獻學習,不斷充實專業(yè)知識體系,為所監(jiān)管科室上報的壓瘡高危病人及壓瘡病人提供預防及護理措施指導,適時進行效果隨訪;網絡成員在科護士長領導下,通過院內專業(yè)小組組織的業(yè)務學習,認真學習壓瘡相關理論和實踐操作,為科室同事提供壓瘡預防和治療培訓,參與并指導所在科室責任護士對病人進行壓瘡危險性評估、壓瘡預防及護理措施的制定、落實等。

1.3 壓瘡危險性評估工具的選擇 檢索相關文獻,雖然用于預測壓瘡發(fā)生的計分表很多,但經過信度(可靠性)和效度(真實性)檢測的計分表只有2個,即美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHCPR)推薦使用的Braden預測壓瘡危險計分表和Norton計分表,其中Braden計分表是1986年由Braden等設計并進行信效度研究,從1987年開始用于臨床預測和預防壓瘡。實踐證明,有較好的信度及效度[3]。Braden計分表由6個指標組成,其中包括感知能力、活動能力和移動能力3個指標測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度;潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力評估組織對壓力的耐受性。小組成員認為,Braden計分表對壓瘡形成的危險因子評估較全面,故而確定為醫(yī)院的主要評估用表。

1.4 制定評估頻次及上報標準 凡入院時臥床、坐輪椅、意識不清者,在入院2 h內要采用Braden計分表進行預測評分;6項累計總分＜12分,預示有壓瘡發(fā)生高度危險,12分～14分為中度危險,15分、16分有輕度危險。有壓瘡危險者要在12 h內上報科室護士長,護士長組織網絡成員、三級護士討論,指導責任護士制定預防措施并督促落實;已發(fā)壓瘡(院外帶入或院內發(fā)生)需12 h內上報科室護士長及所監(jiān)管核心小組成員,護士長組織網絡成員、三級護士討論指導責任護士制定護理措施并督促落實;初次評估后,處于高度危險狀態(tài)者每日評估1次,中度危險狀態(tài)者48 h～72 h評估1次,病情穩(wěn)定需長期護理的病人,酌情每周評估1次,每次評估結果需記錄在護理記錄單上。有壓瘡危險性及壓瘡病人均需上報所監(jiān)管的核心小組成員,核心小組成員須隨訪防治措施方案、效果評價、適時指導。

1.5 壓瘡護理會診制度 科室在壓瘡預防及治療過程中有困難時,可由責任護士提交護理會診單至監(jiān)管的核心小組成員,核心小組成員12 h內前往會診,對科室壓瘡防治工作予以具體指導,核心組成員在具體指導過程中如遇疑難病例可上報壓瘡護理小組辦公室,由壓瘡護理小組組長組織召開壓瘡護理小組全體核心成員予以全院會診。

1.6 已發(fā)壓瘡的護理記錄要求 壓瘡記錄頻次:首次及每次換藥后記錄部位、分期、面積、分泌物顏色及氣味、周圍皮膚情況;處理方法:藥物、敷料。

1.7 壓瘡小組例會制度 2個月組織召開壓瘡護理專業(yè)小組成員會議1次,收集壓瘡防護的隨訪信息,通過分析總結出最有效的防治措施指導臨床;總結近2個月的各科壓瘡預防及護理措施的落實情況、終末質量等上報護理部,為護理部在護士長例會反饋此方面的工作質量提供資料。

1.8 壓瘡護理小組培訓制度 定期組織壓瘡護理理論知識與操作技能的培訓,采取培訓網絡成員→網絡成員培訓護士→護士培訓家屬與護工的方法,培訓形式為每季度1次業(yè)務講座。組織學習壓瘡評估的相關資料,評估申報流程、標準,壓瘡防治知識等;壓瘡小組成員全部接受護理部的選派外出參加“傷口/造口護理學習班”專題培訓,回院后向全院的網絡成員、護士傳達,請上級醫(yī)院的造口治療師、本院造口治療師進行壓瘡防治知識的專題講座,在實施過程中壓瘡護理小組針對出現的問題開設學習班等,以提高全院護士預防、護理壓瘡的能力。

2 具體實施方法

2.1 培訓階段 首先在護理部的組織安排下,核心小組成員均參加了國內不同機構舉辦的壓瘡預防與護理方面的專題學習班,回院后通過研討、交流、實踐、循證等學習方法,促進臨床相關知識與技能的提高,樹立醫(yī)院專業(yè)護理人員的形象;然后以壓瘡護理小組的核心成員為主要授課人員,結合外請國際造口師在院內組織舉辦不同形式、不同范圍的學習班。授課內容:壓瘡的預防與護理進展、壓瘡評估表的使用方法、現代傷口敷料的使用、壓瘡護理專業(yè)小組的組織結構與管理制度、壓瘡及高危壓瘡的上報及會診流程等,使得全院護理人員了解壓瘡防治的新進展、新療法,明確壓瘡護理專業(yè)小組的工作目標,團結協作,一同朝著既定目標共同努力。

2.2 正常運行階段 在啟動階段,壓瘡小組的核心成員要經常到監(jiān)管科室現場指導病人的評估、壓瘡的預防與護理措施的落實等工作;專業(yè)小組不定期地組織專業(yè)小組的核心成員、網絡成員、科室護士長的交流會,演討交流壓瘡評估標準的把握方法,分享壓瘡預防與護理工作中的經驗,與實際情況相結合進一步解讀?？菩〗M制度執(zhí)行中存在的問題,集中解答臨床壓瘡預防與護理中的疑難問題,以統(tǒng)一細節(jié)標準,促進專業(yè)小組系統(tǒng)管理流程的正常運轉。

3 效果

3.1 壓瘡護理小組建立且運行前(2005年)后(2009年)住院病人壓瘡發(fā)生率比較(見表1)

表1 壓瘡護理小組建立且運行前后住院病人壓瘡發(fā)生情況比較

3.2 壓瘡護理小組建立且運行前后壓瘡病人傷口治愈(出院時為粉色傷口)及好轉(出院時為紅色傷口)情況比較(見表2)

表2 壓瘡護理小組建立且運行前后院內發(fā)生和院外帶入壓瘡預后情況比較

3.3 護理人員對壓瘡防治的重視程度 壓瘡護理小組建立后護理人員對壓瘡防治的重視程度增強,2005年申請護理會診4例次;2009年申請會診17例次。

4 討論

4.1 增強了護理人員壓瘡的預防意識 以往的壓瘡護理管理被動盲目、憑經驗預報、目標人群大、沒有科學的評估體系及監(jiān)控體系,壓瘡的發(fā)生常常猝不及防,治療方法單一,愈合速度慢。壓瘡評估單的推出與使用,改變了這種局面,科學的壓瘡評估體系,保證快速而有效地鎖定目標人群,使壓瘡的預測、監(jiān)控和護理有了針對性及目的性,體現了預防在先的原則[4]。通過動態(tài)評估及監(jiān)控,使目標人群明確,監(jiān)控有重點,制訂的護理措施更加恰當,符合病人的個性特征,使壓瘡的發(fā)生率下降,促進了壓瘡的愈合。

4.2 壓瘡的護理管理科學有效 由壓瘡護理小組核心成員、病區(qū)護士長、網絡護士組成的,具體形式為科內討論制訂防治方案-監(jiān)管核心成員現場會診具體指導-壓瘡護理小組全體核心成員疑難病例會診的三級管理網絡,保證了壓瘡管理的全覆蓋及有重點、分層次地實施壓瘡護理管理。通過護士對每位病人的動態(tài)評估,使病區(qū)內有壓瘡危險病人一目了然,保證了每位病人都能得到及時有效的護理,保證疑難病例能夠得到及時幫助指導。護理人員從多角度、多層次認識壓瘡,不斷更新觀念,學習引用新的護理方法,從而實施有效的護理措施和專家會診是預防和治療壓瘡發(fā)生的關鍵[5]?？梢钥闯?臨床護士申請護理會診的次數與壓瘡治療預后成正比關系,說明臨床護士對壓瘡防治的重視程度增強,壓瘡防治會診制度的實施,使壓瘡防治的專業(yè)人員及時介入指導臨床護士工作,與臨床護士共同解決壓瘡防治工作中存在的疑難問題,切實提高了壓瘡防治內涵質量?！百|量管理之父”戴明認為,85%的質量問題出在系統(tǒng)管理上,僅15%的問題出在個人方面[6]。壓瘡護理小組通過實施系統(tǒng)全面的監(jiān)管措施及不斷地持續(xù)質量改進,在各臨床科室形成了積極的質量管理氛圍,三級管理網絡的層層把關,既增強了護士長、護士的工作責任心,也激發(fā)了各級管理人員、護理人員學習有關壓瘡新知識、新進展的熱情,進一步提高了壓瘡預防效果及護理管理質量,使壓瘡的防治管理更加科學、有效。

4.3 探索改進護理方法 壓瘡是身體組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,局部組織長期缺血、缺氧,營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死;在壓瘡發(fā)生原因中,局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡最重要的原因[7],常用的防治壓瘡方法是在受壓骨隆突處采用氣墊、海綿墊等用具進行減壓,這些防壓瘡用具必須結合定時翻身才能達到徹底減壓、預防壓瘡的目的;對于那些因病情需要采取制動體位的病人,如何預防壓瘡無不時時困惑著臨床護理工作者。為了解決這個問題,壓瘡護理小組制作了“拆分式壓瘡墊”并獲得了國家實用專利,此壓瘡墊制作材料價格低廉,使用操作簡單,便于消毒處理,實際應用效果好,受到臨床護理人員的普遍歡迎。

5 小結

壓瘡護理小組開展工作4年來,勤于更新及傳播知識,積極開展循證護理,勇于開展護理方法及用具革新,不斷改進管理理念與方法;充分調動壓瘡小組核心成員、護士長、壓瘡小組網絡成員的工作積極性,強化壓瘡的預見性護理,最大限度地發(fā)揮各層次監(jiān)管成員的潛能;現行的三級監(jiān)控管理,層層把關,全程動態(tài)管理;壓瘡護理專業(yè)小組的一系列管理措施的實施,有效降低了壓瘡的發(fā)生率,促進了壓瘡的治愈速度,使得壓瘡防治管理更加科學、有效。

[1] 何金愛,林清然.實施預防壓瘡“四化”管理的成效[J].護士進修雜志,2004,19(7):613-614.

[2] 于博芮.最新傷口護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:131-132.

[3] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京:東南大學出版社,2004:121.

[4] 徐勝軍.臥床病人壓瘡危險因素評估及預防[J].全科護理,2010,8(7B):1826.

[5] 羅菊英,胡曉梅.全面認識壓瘡成因[J].咸陽學院學報,2005,18(5):378.

[6]Tappen TM.Nursing leadership andm anagement concept ang practice[M].4th ed.Phiadelph ia:F.A.Davis Company,2001:392-412.

[7] 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南[M].南京:東南大學出版社,2009:18-19.