梁惠琦

（柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，廣西柳州 545006）

臨床營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)被公認(rèn)為21世紀(jì)十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展之一，它被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科的疾病治療過(guò)程中。通過(guò)為患者提供合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，對(duì)提高治愈率、降低死亡率、減少并發(fā)癥等起著重要的作用[1]。然而，研究表明，我國(guó)這一領(lǐng)域的研究卻很薄弱，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員的營(yíng)養(yǎng)意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的工作現(xiàn)狀和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的發(fā)展等方面仍然存在問(wèn)題，與國(guó)外先進(jìn)的工作模式有較大差距[2]。

1 臨床營(yíng)養(yǎng)的作用

臨床營(yíng)養(yǎng)支持自1968年Dudrick與Wilmore首創(chuàng)運(yùn)用靜脈營(yíng)養(yǎng)(intravenous hyperalimentation)后，解決了腸道功能發(fā)生障礙時(shí)無(wú)適合途徑供給營(yíng)養(yǎng)的難題，帶動(dòng)了營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)素不僅僅是提供能量、蛋白質(zhì)等以維持機(jī)體正常功能，還具備很多的藥理學(xué)作用，如具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)，從而維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生存率[3]。Jones、Martindale等兩位學(xué)者認(rèn)為不宜再稱(chēng)為“營(yíng)養(yǎng)支持”，而宜稱(chēng)之為“營(yíng)養(yǎng)治療(nutrition therapy)”[4-5]。

2 我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用

有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)每年數(shù)千萬(wàn)的住院患者中，需要營(yíng)養(yǎng)支持療法的比例為20%～30%，但實(shí)際接受治療的比例僅為2%～3%，同時(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的合理性和相關(guān)知識(shí)普及性也存在不足[6]。一些臨床醫(yī)師對(duì)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)物代謝變化特點(diǎn)缺乏足夠了解，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)不夠熟悉，在制劑種類(lèi)的選擇、劑量以及輸注方式等方面往往很不恰當(dāng)，以致各種并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下，營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果也不顯著。偏重腸外營(yíng)養(yǎng)是另一突出的特點(diǎn)，據(jù)2000年資料統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的患者數(shù)為 10∶1，歐洲為 4∶1，而我國(guó)則為 1∶20[7]。 說(shuō)明我國(guó)目前營(yíng)養(yǎng)支持處于無(wú)序狀態(tài)，有必要加強(qiáng)管理，營(yíng)養(yǎng)支持就應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員——臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師實(shí)施，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3 臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的作用

臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師首要工作是對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行具體的評(píng)估，確定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)治療的方式和途徑一旦決定下來(lái)，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師就要負(fù)責(zé)完成，無(wú)論是對(duì)患者采取經(jīng)口飲食，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的方式，或由腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡及停止?fàn)I養(yǎng)支持等，都由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師實(shí)施或在監(jiān)控下完成。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師還必須隨時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的效果進(jìn)行評(píng)估，以隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療目標(biāo)和令人滿意的預(yù)期結(jié)果[8]。營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范化使用的結(jié)果，就是能最大程度地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持的作用，提高臨床治療的效果。

4 醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的存在的問(wèn)題

臨床營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入我國(guó)已有三十多年，三級(jí)甲等醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院都成立了營(yíng)養(yǎng)科，但臨床營(yíng)養(yǎng)工作的開(kāi)展依然緩慢，主要存在的問(wèn)題是：①醫(yī)院受重視的程度不夠；②學(xué)科發(fā)展方向定位不準(zhǔn)確，職能任務(wù)不清楚；③管理體制混亂，隸屬關(guān)系不清；④營(yíng)養(yǎng)科工作人員構(gòu)成參差不齊；⑤管理制度不完善，各項(xiàng)操作無(wú)質(zhì)量控制要求；⑥營(yíng)養(yǎng)學(xué)與臨床醫(yī)療之間未很好地連接，營(yíng)養(yǎng)學(xué)與烹飪學(xué)也未很好地結(jié)合等。這一系列的問(wèn)題導(dǎo)致臨床營(yíng)養(yǎng)工作成效不明顯，臨床醫(yī)師和患者對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)同率不高，妨礙了臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展進(jìn)程。

5 我國(guó)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科發(fā)展的趨勢(shì)

5.1 在醫(yī)院中成立NST小組

理想的臨床營(yíng)養(yǎng)支持模式，是建立由醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)對(duì)患者調(diào)配科學(xué)合理的、個(gè)性化腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，最大程度地改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，而且有利于患者的整體治療。

5.2 提高臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)技人員的素質(zhì)，完善人員結(jié)構(gòu)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，臨床營(yíng)養(yǎng)已進(jìn)入分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)時(shí)代，利用特殊營(yíng)養(yǎng)素和調(diào)控因子減輕基因表達(dá)和整個(gè)機(jī)體代謝，對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)治療和支持的進(jìn)一步深化有著重要意義。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)根據(jù)需要引進(jìn)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的高學(xué)歷人才，形成學(xué)科人才梯隊(duì)。完善營(yíng)養(yǎng)科的人員配制，營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)由臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)技師和營(yíng)養(yǎng)護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)，各司其職，才能更好地為患者提供全方位的營(yíng)養(yǎng)支持。大力開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)的科研活動(dòng)，使醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科能形成醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的工作體系[9]。

5.3 中醫(yī)食療的運(yùn)用

中醫(yī)藥膳是以食物為主體，配以滋補(bǔ)藥物，或具有特定功效的藥物為原料，精心烹調(diào)而成。藥膳制作方法豐富，取材容易，方法簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)小，便于長(zhǎng)期食用[10]，在臨床治療中常起到了藥物不能替代的作用，因此，現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)應(yīng)善于攝取中醫(yī)食療的基本理念，高度重視中醫(yī)飲食療法，并用于工作實(shí)踐，對(duì)提高臨床治療效果有很好的作用。

綜上所述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)工作尚存在許多問(wèn)題亟待解決。衛(wèi)生行政部門(mén)需要加大對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的扶持力度，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也要高度重視醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)師的培養(yǎng)，完善營(yíng)養(yǎng)科的人員配制。醫(yī)院各臨床科室需要與營(yíng)養(yǎng)科更好地配合，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹(shù)立臨床營(yíng)養(yǎng)意識(shí)。臨床營(yíng)養(yǎng)師也要加強(qiáng)與各臨床科室的溝通與合作；并將中醫(yī)食療的理論與實(shí)踐融入臨床營(yíng)養(yǎng)支持的工作中，探索出符合我國(guó)特色的臨床營(yíng)養(yǎng)的工作模式。

[1]黎介壽.瞻望我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(1)∶1-3.

[2]黃柯,魯力.我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(20)∶3129-3130.

[3]黎介壽.臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(12)∶953-954.

[4]Jones NE,Heyland DK.Implementing nutrition guidelines in the critical caresetting∶a worth while and achievable goal[J].JAMA,2008,300(23)∶2798-2799.

[5]Martindale RG,McClave SA,Vanek VW,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient∶Society of Critical Care Medicine and Society American for Parenteral and Enteral Nutrition∶Executive Summary[J].Crit CareMed,2009,37(5)∶1757-1761.

[6]盧宏麗.臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀進(jìn)展及存在的問(wèn)題[J].中國(guó)藥物與臨床,2008,8(1)∶63-64.

[7]王磊,譚毓銓.臨床營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2003,24(1)∶7-8.

[8]Aoki Y，Noguchi M.Present of parenteral and enteral management in dietitian[J].Nippon Rinsho,2001,59(Suppl5)∶78-83.

[9]孫文廣,李欣,董鳳利,等.現(xiàn)代醫(yī)院如何加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2004,24(6)∶59.

[10]項(xiàng)平.中醫(yī)食療藥膳的應(yīng)用及發(fā)展前景[J].藥膳論壇,2002,(11)∶2.