董春莉，崔順花，尹京淑

（吉林省延吉市延邊腫瘤醫(yī)院放療科，吉林延吉 133000）

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術一直被認為是唯一的根治方法。由于胰腺位置深，早期缺乏特異性癥狀，且確診往往已是晚期，失去手術切除的機會，但常規(guī)放療的療效不佳，聯(lián)合同步化療，因反應大，患者及家屬不接受。筆者自2000年2月～2007年3月，用常規(guī)分割立體定向三維適形放射治療聯(lián)合核糖核酸治療局部晚期胰腺癌36例。現(xiàn)將結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 入組標準

所有患者均經(jīng)病理或B超、CT、MRI等影像學診斷證實；年齡 36～70歲，中位年齡 56歲，卡氏評分（KPS）≥60分，無嚴重內科疾病，有可測量和可評價的病灶，血常規(guī)正常，治療前后均行CA19-9檢查，近1個月未接受藥物治療。

1.2 臨床資料

36例患者，其中，男性22例，女性14例；年齡36～70歲，中位年齡56歲；卡氏評分（KPS）≥60分；按UICC分期，Ⅱ期8例、Ⅲ期28例。16例經(jīng)病理或細胞學證實，其余根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學（B超、CT、MRI等）表現(xiàn)做出臨床診斷。腫塊位于胰頭、胰頸26例，位于胰體、胰尾10例，治療前均有不同程度腹痛或腰背痛。28例使用各類鎮(zhèn)痛劑。肝功能異常12例。黃疸指數(shù)升高18例。CA19-9升高31例。

1.3 治療方法

采用6MV X線立體定向適形放射治療技術。具體方法為患者取仰臥位，雙手交叉置于頭頂，真空體模固定體位，做皮膚標記，測量標桿深度，核對激光燈，然后行CT強化掃描層厚5 mm范圍病灶上下5 cm～8 cm。CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)，重建圖像。由兩名以上放療醫(yī)師和物理師根據(jù)影像所見共同確定大體腫瘤體積（GTV）和計劃靶體積（PTV），PTV 為 GTV 外放 1.0 cm；不做淋巴結區(qū)域預防照射。優(yōu)選治療計劃，設3～5個等中心適型固定照射野，通過劑量體積直方圖進行優(yōu)化，單次周邊劑量為2 Gy，1次/d，5次/周，總劑量 50～60 Gy，35～42 d內完成，同時靜點核糖核酸 150 mg，放療期間每日1次，21 d為1個周期，全部放療結束完成可靜點2～3個周期。

1.4 毒副反應和療效判定

副反應按常見毒性評價標準（CTC3.0）分級，每周復查血常規(guī)、肝腎功能，治療過程中隨時檢測其他非血液性毒性。根據(jù)WHO腫瘤治療后客觀效果評分，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失至少維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%至少維持4周且無新病灶出現(xiàn)；無變化（NC）：腫瘤消退＜50%或增大＜25%；惡化（PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶；CR＋PR為有效 （RR）。臨床獲益率（CBR）：疼痛藥減少≥50%，疼痛程度減輕≥50%，體力狀況改善≥20（KPS評分），體重增加≥7%；具有以上任意一項指標持續(xù)4周以上，且無一指標惡化者，均可評為臨床獲益。

1.5 隨訪和統(tǒng)計方法

全組病例隨訪至2009年3月，失訪2例，隨訪率94.4%，隨訪方式為電話及門診。統(tǒng)計采用直接法計算有效率及生存率?？偵鏁r間是指治療開始到截至隨訪或患者死亡的時間。

2 結果

2.1 一般情況

36例全部治療結束，總劑量50～60 Gy。其中2例因嚴重腹瀉而暫停放療，給與補液、止瀉對癥治療，1周后好轉繼續(xù)放療，4例因白細胞3～4級降低而中斷治療1周，給粒細胞集落刺激因子治療好轉后繼續(xù)完成放療。全部放療結束靜點核糖核酸150 mg，21 d為1個周期后行全面檢查。

2.2 治療結果

21例疼痛明顯緩解，其中5例疼痛完全消失，不再用任何鎮(zhèn)痛劑，疼痛緩解率為61.8%；卡氏評分較治療前上升6例，體重增加5例；療中、療末出現(xiàn)病情進展者8例，局部區(qū)域進展者5例，局部區(qū)域進展加遠處轉移1例；2例放療后惡心、腹脹不適，患者自行終止治療，導致病情進展。穩(wěn)定5例，黃疸指數(shù)上升7例，下降5例，恢復正常6例，無明顯放療并發(fā)癥出血、穿孔等發(fā)生。臨床獲益率（CBR）67.6%。治療前CA19-9升高31例，治療結束時21例下降（1例降至正常水平），而CA19-9持續(xù)＞1 000 ng/ml者均于10個月內死亡。除2例(胰體癌)在治療結束后2周和3周死亡外，其余病例1個月后CT復查結果為完全緩解（CR）4例；部分緩解（PR）12 例；無變化（NC）11 例，惡化（PD）7 例，CR＋PR 率47.1%；3個月復查結果為 CR5例；PR13例；SD7例， 惡化（PD）9 例，CR＋PR 率 52.9%。

2.3 毒副反應

1例4級白細胞下降；3例3級白細胞下降；2例3級血小板減少；余均為1～2級骨髓抑制；2例3級腹瀉；1例放療結束后十二指腸梗阻，出現(xiàn)輕中度腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，經(jīng)對癥處理后未影響治療。

2.4 生存情況

采用直接法計算有效率及生存率。1、2年生存率分別為30.6%和 8.3%，中位生存期 9.5 個月，臨床獲益率 67.6%。 共死亡33例，均為胰腺癌相關死亡。

3 討論

由于胰腺癌早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，待明確診斷時往往已屬晚期，故胰腺癌手術切除率只有10%～15%。如何提高晚期非手術治療的療效，盡快緩解疼痛是提高胰腺癌患者生存質量和生存率的關鍵。胰腺癌對放療中度敏感，單純放療劑量需高達70 Gy或更高，但與胰腺毗鄰的胃、小腸、肝、腎以及脊髓等正常組織放射耐受量較低，使得放射治療的劑量很難提高，從而影響療效。以健擇為基礎的同步放化療可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，緩解疼痛癥狀從而提高臨床獲益率，成為局部晚期胰腺癌的標準治療手段[1]。文獻報道，盧寧寧等[2]對41例局部晚期不可手術胰腺癌三維適形或調強放療的臨床分析.單純放療劑量≥45Gy中位生存期9.6個月，1年生存率為27.8%，同步以健擇為主化療中位生存期9.3個月，1年生存率30.2%。與筆者組1、2年生存率分別為30.6%和 8.3%，中位生存期 9.5 個月，接近。王俊杰等[3]術中超聲引導放射性125I粒子組織間植入治療胰腺癌中，12例Ⅱ～Ⅲ期中位生存期8個月，1、2年生存率分別為25%、15%，Ⅳ期1年生存率為8%，中位生存期5個月；但術中組織間植入近距離放療治療，雖然可以提高腫瘤劑量和減少正常組織和器官的射線劑量，可是實施過程復雜，不易廣泛開展。朱慧等[4]報道采用三維適形放療聯(lián)合健擇治療局部晚期胰腺癌療效分析，1、2生存率分別為22%和9%，中位生存期9個月，有效率39%，臨床獲益52%；研究健擇聯(lián)合放療組有效率、臨床獲益率比健擇聯(lián)合氟尿嘧啶組高，采用三維適形放療聯(lián)合健擇治療局部晚期胰腺癌的療效，可讓更多患者癥狀尤其是疼痛緩解，對于提高患者生活質量有重要意義。潘德鍵等[5]報道健擇單藥聯(lián)合伽馬刀治療18例晚期胰腺癌療效觀察中，伽馬刀邊緣劑量達到40～50 Gy，中位生存期11.8個月，1年生存率47.3%；好于朱慧等的報道，但伽馬刀設備和技術基層醫(yī)院不能廣泛開展。在臨床中很多患者不接受化療，筆者采用常規(guī)分割立體定向適形放療聯(lián)合核糖核酸治療晚期胰腺癌 36例，1、2年生存率分別為 30.6%和 8.3%，中位生存期9.5個月，臨床獲益率67.6%。放療消化道反應輕，腹痛退黃緩解明顯，對提高患者生活質量有重要意義。核糖核酸為免疫調節(jié)藥，提取健康牛胰臟存在于淋巴細胞中，可使未致敏的淋巴細胞轉變?yōu)槊庖呋钚约毎哂幸欢ǖ奶禺愋?，且不受動物種屬的影響，能傳遞抗腫瘤的特異性免疫反應，適用于惡性腫瘤的治療具有提高機體細胞免疫功能和抑瘤作用[6]。有效率和1、2年生存率均優(yōu)于單純放療和三維適形放療聯(lián)合健擇化療組接近。因病例數(shù)少，隨訪時間短，還不足以對遠期生存期做出明確評價，但從可評價的近期資料中分析具有很好的姑息止痛療效，可提高患者生存期，部分局部晚期患者可獲得長期生存。因此，常規(guī)分割立體定向三維適形放療聯(lián)合核糖核酸治療胰腺癌療效較好，可作為晚期胰腺癌的一個治療選擇。

[1]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學[M].4 版.北京∶中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007∶837-840.

[2]盧寧寧,金晶,李曄雄,等.41例局部晚期不可手術胰腺癌三維適形或調強放療的臨床分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2009,18(2)∶120-123.

[3]王俊杰,修典榮,冉維強,等.術中超聲引導放射性125I粒子組織間植入治療胰腺癌[J].中華放射腫瘤學雜志,2007,16(1)∶34-37.

[4]朱慧,郭洪波,于金明,等.局部晚期胰腺癌治療方式的評價和分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2006,15(5)∶362-363.

[5]潘德鍵,王標,周錫建,等.健擇單藥聯(lián)合伽馬刀治療18例晚期胰腺癌療效觀察[J].中國腫瘤 2007,16(9)∶741-743.

[6]陳新謙,金有豫,湯光,等.新編藥物學[M].15版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2006∶713.