郭玉芳，林 文

（廣東省佛山市南海區(qū)小塘醫(yī)院，廣東佛山 528222)

重型顱腦外傷患者因呼吸中樞抑制、咳嗽反射消失或減弱、合并顱底骨折致出血、腦脊液漏等原因，常需建立人工氣道。人工氣道建立是重型顱腦損傷患者的搶救措施之一。重度顱腦損傷患者術(shù)后多處于昏迷狀態(tài)，建立人工氣道也可便于呼吸管理。人工氣道的建立在保持氣道通暢、消除呼吸道分泌物、保證充分供氧、糾正二氧化碳蓄積等方面發(fā)揮重要的作用。因此，及時建立人工氣道，做好人工氣道的護(hù)理，保護(hù)呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷成功的關(guān)鍵，筆者于2006年3月～2009年6月對44例重型顱腦外傷患者建立人工氣道并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察人工氣道對重型顱腦外傷患者的影響，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者為2006年3月～2009年6月我院腦外科收治的重型顱腦外傷患者，共44例。其中，男27例，女17例，年齡16～79歲，平均47.5歲。病例均經(jīng)CT檢查，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫17例，原發(fā)性腦干損傷4例，廣泛腦挫裂傷10例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫11例。所有患者GCS評分均＜8分。

1.2 人工氣道的方法

氣管插管25例，其中，11例在插管后7 d行氣管切開；氣管切開19例。

1.3 護(hù)理

1.3.1 氣管插管護(hù)理

1.3.1.1 氣管插管固定：防止由于體位改變、移動牽拉或固定的膠布松動等原因造成氣管導(dǎo)管滑出或扭曲。氣管插管患者需要用“Z”字型膠布固定，上面一半纏繞導(dǎo)管，下面一半粘牢唇部，保證粘貼牢固。若有血漬汗液、口腔分泌物污染膠布時，及時更換以確保膠布的黏性。測量在牙外的氣管插管的長度，以便作為觀察插管有無移位的基礎(chǔ)刻度。聽診雙肺呼吸音有無變化。

1.3.1.2 吸痰：吸痰指征聽診時出現(xiàn)痰鳴音，氣道壓力增高，血氧飽和度下降，患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)紺等作為吸痰指征[1]。吸痰能有效地清除呼吸道的分泌物，保持氣道通暢，但頻繁吸痰容易損傷呼吸道黏膜，易引起患者缺氧、感染等。因此吸痰次數(shù)以按需吸引為原則，要掌握正確的吸痰方法和技巧。吸痰時應(yīng)特別注意選擇合適的吸痰管，其外徑不超過套管的1/2，每次吸痰時間＜15 s，吸痰前后分別給予高濃度氧1～2 min。對痰液位置較深、黏稠者應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化后再吸痰。痰液吸凈的判斷：痰鳴音消失，呼吸機(jī)正常工作，無氣道高壓報警，呼出潮氣量增加，SpO2上升，是吸痰徹底和方法正確的客觀指標(biāo)[2]。

1.3.1.3 氣道濕化：正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸入的空氣有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，這個作用被破壞，易引起呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂，導(dǎo)致氣道出血和感染機(jī)會增加甚至引起肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。氣道的濕化對吸入氣體的濕化可以避免痰痂形成，保護(hù)支氣管黏膜稀釋痰液，有利于痰液引流及控制呼吸道炎癥。其濕化方法，①持續(xù)氣道濕化：采用呼吸機(jī)濕化器濕化或氣管內(nèi)滴注蒸餾水：②霧化吸入法：霧化吸入對氣道進(jìn)行濕化。為避免濕化過度，可考慮交替使用濕化和霧化治療。注意濕化量的調(diào)節(jié)，具體用量應(yīng)根據(jù)臨床狀況而定，痰液黏稠度和引流是否通暢是衡量濕化是否適當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。如分泌物稀薄能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂或黏液塊咯出，提示濕化滿意，如痰液過于稀薄且咳嗽頻繁，需要經(jīng)常吸引排痰，提示濕化過度，應(yīng)適當(dāng)減少濕化量[4]。

1.3.1.4 經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管插管一般保留不超過3 d，如需延長插管時間，可改為經(jīng)鼻插管或者氣管切開。長期插管壓迫喉頭，可造成喉頭水腫與損傷，同時管腔內(nèi)外口會被痰液堵塞而使患者呼吸困難甚至驟停。這時要密切關(guān)注患者的呼吸變化，必要時行氣管切開。

1.3.2 氣管切開護(hù)理

1.3.2.1 在氣管切開護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌觀念和無菌技術(shù)操作。操作前后注意洗手或用快速手消毒液擦手，專人專用氣管切開護(hù)理盤，及時更換氣管切口處敷料。

1.3.2.2 選擇合適的套管，固定導(dǎo)管的紗布帶要松緊適當(dāng)，以能容納1個手指為度。若使用金屬帶套管導(dǎo)管，其內(nèi)套管取出消毒 2～3次/d。

1.3.2.3 氣管切開患者易引起器官黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂。因此氣道必須充分濕化。過程與氣管插管氣道濕化相似。

1.3.2.4 吸痰后，用單層濕化無菌紗布覆蓋氣管套管處，以保持呼吸道濕潤，選用一次性吸痰管，帶無菌手套進(jìn)行吸痰，先吸凈氣管插管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物。定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)，用敏感的抗生素靜脈滴注和霧化吸入。

1.3.2.5 防止感染：嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理制度和無菌技術(shù)操作。注意患者的切口、痰液的性質(zhì)、顏色和量，通常以75%酒精行切口消毒，用慶大霉素液浸透紗布，以不滴水為宜，敷于切口周圍，預(yù)防切口感染并減少切口細(xì)菌下行引起下呼吸道感染[5]。另外切口處需要留取痰液培養(yǎng)作藥敏試驗，合理使用抗生素，防止耐藥菌株和真菌感染。

1.3.3 一般護(hù)理

1.3.3.1 病房環(huán)境：保持空氣流通，每天定時開窗，尤其使用空調(diào)時，保持適宜的室內(nèi)溫、濕度。室溫18～20℃，濕度60%～70%。每日進(jìn)行空氣紫外線消毒及消毒劑噴霧消毒。

1.3.3.2 口腔護(hù)理：加強(qiáng)氣管切開術(shù)后的口腔護(hù)理，對提高搶救成功率，減少并發(fā)癥極為重要。保持口腔清潔，可減少口腔內(nèi)細(xì)菌的寄生和繁殖，預(yù)防細(xì)菌下移引起下呼吸道感染。

1.3.3.3 加強(qiáng)營養(yǎng)：盡早鼻飼高維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食，維持機(jī)體的正氮平衡。腸內(nèi)營養(yǎng)液需從小劑量和低濃度開始，逐漸增加到全容量和全濃度，可選用米湯、牛奶、菜汁、雞湯等。

2 結(jié)果

建立人工氣道并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，6例患者因顱腦損傷過重死亡；35例拔除氣管套管，占79.55%；3例發(fā)生肺部感染，占6.82%。所有患者GCS評分均＞9分，平均分為12.8分。

3 討論

重型顱腦損傷患者容易引起呼吸道梗塞導(dǎo)致窒息死亡。建立人工氣道，保持呼吸道通暢,維持有效通氣和充分的氣體交換，爭取救治時間，是搶救重型顱腦損傷患者最關(guān)鍵的一步。人工氣道的建立能降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，而且能改善腦組織缺血缺氧，加速覺醒反應(yīng)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。其療效確切，具有見效快、治愈率高、可縮短病程、促進(jìn)患者康復(fù)、減少后遺癥的發(fā)生等優(yōu)點，為重型顱腦損傷患者的救治提供了有效的治療途徑[6]，為各項治療順利實施提供了保障。但是人工氣道的建立，破壞了呼吸道原有的正常結(jié)構(gòu)，使上呼吸道的部分正常生理功能喪失，抵御力下降，同時可產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。所以對人工氣道進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時要采取有效措施，特別要重視氣管固定、吸痰、氣道濕化、防止感染等護(hù)理過程。結(jié)合其他護(hù)理措施精心護(hù)理，減少并發(fā)癥，為患者的下一步治療和康復(fù)打下堅實的基礎(chǔ)。從本組的結(jié)果可以看出：所有患者GCS評分均＞9分，平均分為12.8分。僅6例患者因顱腦損傷過重死亡，3例發(fā)生肺部感染，說明對重型顱腦損傷患者盡快建立人工氣道并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)是保證搶救成功的重要措施。

[1]薛富善.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2002:1201-1205.

[2]吳卸仙.重型顱腦外傷患者人工氣道的護(hù)理干預(yù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(21):3379-3380.

[3]漳渭方.急重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2004:224.

[4]潘亞菊.氣管切開后兩種濕化方法的實驗比較[J].中華護(hù)理雜志,1995,30(3):162.

[5]陳吟卿.呼吸機(jī)搶救衰竭患者的臨床護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(9):712-713.

[6]金秀明,曹英.46例重型顱腦外傷氣管切開患者的氣道護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(3):759-760.