宮 乾，桂 浩，潘偉華

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院，浙江溫州 325027）

臨床實習是醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)師過渡的重要階段，從某種意義上講，實習醫(yī)師在實習期間扮演了無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師角色，書寫病歷就成為了實習醫(yī)師必不可少的學(xué)習內(nèi)容之一，但是由于實習醫(yī)師的能力及各方面的影響，導(dǎo)致了實習醫(yī)師的病歷存在很大的安全隱患。我院在如何培養(yǎng)實習醫(yī)師的同時達到保障醫(yī)療安全方面采取了種種措施，筆者就以下幾個方面進行探討：

1 病歷書寫的重要性

1.1 診療中的重要性

病歷是患者在就診過程中病情及治療措施的一種載體，后續(xù)診治醫(yī)師對患者病情的把握及采取何種診療方式主要依據(jù)病歷的記載，所以，病歷關(guān)系著醫(yī)師對病情的把握及患者的人身健康，其重要性不言而喻。

1.2 訴訟中的重要性

當前醫(yī)療訴訟已經(jīng)屢見不鮮，而目前中國醫(yī)療訴訟舉證責任為醫(yī)方，在這種醫(yī)療訴訟中，醫(yī)方如何做到證明自己在診療過程中不存在過錯，就只能依賴作為最重要的法律證據(jù)材料的病歷。

2 實習醫(yī)師病歷書寫存在的安全問題

在教學(xué)醫(yī)院，臨床與科教并重，實習醫(yī)師的病歷書寫是眾多培養(yǎng)中一個非常重要的技能，它不僅關(guān)系著現(xiàn)在的醫(yī)療質(zhì)量而且影響著實習醫(yī)師的未來醫(yī)療行為，但是實習醫(yī)師卻因為種種因素的影響，導(dǎo)致了很多病歷問題，給教學(xué)醫(yī)院帶來了非常嚴肅的醫(yī)療安全隱患挑戰(zhàn)。

2.1 合法性問題

衛(wèi)生部規(guī)定，實習醫(yī)師可以在帶教老師的指導(dǎo)下進行相應(yīng)的醫(yī)療行為，但是在現(xiàn)實的工作中發(fā)現(xiàn)，實習醫(yī)師為患者開具的醫(yī)囑、醫(yī)療證明文書及大病例中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)并沒有上級醫(yī)師簽名而使其變成了非法行醫(yī)。

2.2 書寫能力缺陷

臨床對于實習醫(yī)師來說是一個全新的環(huán)境；實習人員的臨床思維與能力還不能達到要求，客觀上造成了病歷書寫的缺陷，包括病史紀錄不全，主次診斷選擇不正確等。臨床又是一個十分重要而又繁瑣的工作，并且對工作經(jīng)驗的要求也是比較高的，特別在病歷書寫方面，要求做到重視每一個細節(jié)，所以導(dǎo)致實習醫(yī)師書寫病歷過程中會出現(xiàn)一些不能意識到的失誤。

2.3 病歷書寫質(zhì)量

通過對我院的實習醫(yī)師病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)其存在著很多共性方面的問題，如一般項目填寫不準確、不完整，主訴重點不夠突出，現(xiàn)病史記述不夠詳細、準確，個人史欠詳細，體格檢查中陽性體征記錄不具體，診療計劃不具體，缺乏針對性，格式、文字、術(shù)語缺陷等。

3 如何改進實習醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量

針對實習醫(yī)師存在的種種問題，我院不斷嘗試各種措施進行培訓(xùn)、干預(yù)，以盡可能地減少實習醫(yī)師病歷質(zhì)量問題。

3.1 重視職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)

職業(yè)素質(zhì)，包括職業(yè)道德、職業(yè)紀律、職業(yè)作風、職業(yè)習慣等。醫(yī)學(xué)是直接服務(wù)于人的生命科學(xué)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風是做一個合格的醫(yī)生的前提，是醫(yī)生職業(yè)的靈魂。明確高尚的醫(yī)德醫(yī)風既是順利完成實習階段學(xué)習任務(wù)的前提和保證，也是做一個合格醫(yī)師的必備素質(zhì)。

3.2 增強實習生的法律意識

俗話說，當醫(yī)生是“一腳在醫(yī)院，一腳在法院”。雖然有些夸張，但是足以說明醫(yī)生這個職業(yè)的嚴峻處境。臨床醫(yī)師只有知法、懂法及依法行醫(yī)，才能適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化?！夺t(yī)療事故處理條例》等的出臺，使得病歷書寫質(zhì)量越來越受到重視。因此，我院在實習醫(yī)師進點前和實習過程中重點組織學(xué)習相關(guān)的法律知識，提高其法律意識，把臨床實習中病歷書寫的重要性提高到法律層面，使其自覺維護病歷質(zhì)量，切實做好自我保護。

3.3 加強實習病歷書寫的培訓(xùn)和控制

病歷質(zhì)量能真實地反映學(xué)生的實習質(zhì)量和帶教老師的臨床教學(xué)水平；同時也是醫(yī)院醫(yī)療安全的關(guān)注重點，必須采取相應(yīng)措施，強化對病歷書寫的監(jiān)督和檢查。因此，我院將實習醫(yī)師的病歷質(zhì)量管理納入我院病歷質(zhì)量管理的重中之重，并對其進行管理。

3.3.1 進院前培訓(xùn) 鑒于很多實習醫(yī)師是沒有臨床經(jīng)驗的現(xiàn)狀，進點前培訓(xùn)就顯得至關(guān)重要，通過進點前的培訓(xùn)，給實習醫(yī)師樹立相應(yīng)的臨床思維，讓其對臨床有個比較概括的了解，對其進點后有著不可估量的作用。

3.3.2 專科培訓(xùn) 進點前的培訓(xùn)是對實習醫(yī)師的宏觀培訓(xùn)，但是各個?？朴兄髯缘奶厣?，?？婆嘤?xùn)就不可或缺，通過專科的培訓(xùn)，實習醫(yī)師會明白該專科的特點，常規(guī)病歷書寫的要點等，通過專科的系統(tǒng)培訓(xùn)，使得實習醫(yī)師在書寫病歷時有的放矢，從而保證了病歷書寫的質(zhì)量。

3.3.3 及時批閱和講評實習醫(yī)師的病歷 從醫(yī)院各科室的實習醫(yī)師病歷書寫情況分析，雖然經(jīng)過前期的各種培訓(xùn)，實踐中還是無法避免的出現(xiàn)各種問題，故帶教老師需要定期與不定期的批閱實習醫(yī)師的病歷，幫助其發(fā)現(xiàn)問題，一對一的講解，加深了實習醫(yī)師對錯誤的認識。帶教教師在批閱病歷的同時針對存在的問題，挑選好較典型病例，給實習醫(yī)師進行講評，并組織進行討論和辯論使實習醫(yī)師對自己的病歷書寫情況作出正確的認識，及時作出改正，使得病史書寫更加規(guī)范，措辭更加嚴謹，從而不斷地提高病歷書寫質(zhì)量。

3.3.4 疑難病例討論 臨床實踐中，經(jīng)常遇到一些疑難病例，邀請相關(guān)專家會診，這是實習醫(yī)師極好的學(xué)習機會。在疑難病例討論前，實習醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下做好病歷摘要的準備，力求內(nèi)容要簡潔、完整、邏輯性強、客觀真實、重點難點突出，要求其記錄各位專家發(fā)言的中心內(nèi)容和重點內(nèi)容。通過這一環(huán)節(jié)，學(xué)會理解專家發(fā)言的主要精髓，專家分析問題的獨特思維，從不同的角度看待問題和探討問題；并且對所討論的問題在縱向上深入了解，進一步培養(yǎng)學(xué)生嚴謹?shù)乃季S方式和周密的分析能力。疑難病例討論后，在帶教老師的指導(dǎo)下，及時歸納總結(jié)學(xué)習各位專家診斷疾病的思路，啟發(fā)創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)和鍛煉實習醫(yī)師的臨床思維。

3.3.5 考核 為了能夠及時掌握實習醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，考核自然是最好的手段之一。將歷書寫納入出科考核，制訂考核表，由帶教老師從規(guī)范性、完整性、診斷正確、分析合理、處理原則得當?shù)确矫嬖u價實習醫(yī)師病歷書寫能力。?？瓶己酥?，由醫(yī)教部專門組織院內(nèi)考核，通過考試和抽查來發(fā)現(xiàn)實習醫(yī)師書寫的病歷中存在的問題。針對發(fā)現(xiàn)的問題，組織帶教醫(yī)師與實習醫(yī)師進行討論、修訂，進而提高病歷質(zhì)量。

3.3.6 院級病歷質(zhì)控 以上措施有效地保障了病歷的書寫質(zhì)量，但是對整個病歷質(zhì)量還需要最后把關(guān)，即院級質(zhì)控，由醫(yī)教部組織相關(guān)人員對所有病歷進行地毯式檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修訂，通過院級質(zhì)控有效地杜絕了病歷中殘留的問題，為醫(yī)療安全把好最后一道關(guān)。

3.4 政策鼓勵

通過舉辦優(yōu)秀病歷展的舉辦，讓實習醫(yī)師取長補短，共同提高。舉行病歷書寫比賽、年終評選優(yōu)秀病歷書寫能手等措施以調(diào)動積極性，醫(yī)務(wù)招聘時將病歷書寫作為一個重要的參考指標等一系列的措施，有效地推動了我院實習醫(yī)師對病歷書寫的重視程度，大大提高了我院實習醫(yī)師病歷書寫的質(zhì)量。

4 達到的醫(yī)療安全效果

4.1 達到了行醫(yī)主體的合法性

隨著對實習醫(yī)師的法律講座及臨床帶教培訓(xùn)的不斷加強，依法行醫(yī)的意識逐漸深入實習醫(yī)師腦中，使得各位實習醫(yī)師能夠在平時的工作中，特別是在病歷書寫過程中，時刻保持著警惕性，時刻牢記著病歷就是最重要的證據(jù)材料的觀念，嚴格按照法律、法規(guī)做事，有效地保障了我院病歷書寫的合法性。

4.2 有效地保障了我院的醫(yī)療質(zhì)量

鑒于對病歷書寫的要求和培訓(xùn)，我院實習醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量大幅度提高，病歷書寫錯誤大量減少，真實地反映了每個患者的真實病情，為上級醫(yī)師對病情判斷打好了良好的基礎(chǔ)，有效地推動了我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3 在訴訟中起到了積極的作用

醫(yī)療訴訟案件在每個醫(yī)院并不罕見，通過了解，很多醫(yī)院的訴訟案件并非輸在醫(yī)療上，而是輸在病歷上。通過鑒定發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院的病歷（特別是實習醫(yī)師病歷）總是存在很多可以避免的問題，我院通過對實習醫(yī)師病歷書寫的幾年監(jiān)管，自2004年起，沒有出現(xiàn)一起因病歷書寫問題而敗訴的醫(yī)療案件。

總之，病歷書寫不僅是醫(yī)學(xué)臨床實習的一項重要內(nèi)容，同時也是每個醫(yī)院醫(yī)療安全的非常重要的一個方面，有效地管理、監(jiān)督好實習醫(yī)師的病歷，無論對實習醫(yī)師的成長和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全都將是一個非常重要的工作。相信通過上述方法，這兩個方面都會有著長足的進展。

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