房艷春，歐云霞

（山東省青島市黃島區(qū)婦幼保健所婦?？?，山東青島 266555）

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，人們對(duì)一種新的異位妊娠——子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregamncy，CSP）有了新的認(rèn)識(shí)和重視。胚胎種植于子宮瘢痕處發(fā)生率雖然低，情況卻很危急，往往不能早期診斷并盲目清宮導(dǎo)致大出血，甚至需要切除子宮挽救生命。我所就曾救治的3例子宮瘢痕處妊娠總結(jié)報(bào)道如下：

1 一般資料

例1，患者32歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后5年。因停經(jīng)42 d，陰道淋漓出血伴輕微下腹痛5 d來(lái)診。彩超：子宮下段前壁探及1.2 cm×0.8 cm的低回聲區(qū)，周邊呈現(xiàn)較厚的光環(huán)。血β-HCG 10 520.00 mIU/ml。患者要求終止妊娠，在門診予以清宮，手術(shù)順利，見(jiàn)絨毛及蛻膜組織，術(shù)后出血多，患者訴輕微腹痛，給予催產(chǎn)素肌注對(duì)癥處理后，患者帶藥回家，次日出血仍較多復(fù)診，查B超，提示宮腔前壁不規(guī)則團(tuán)塊回聲，考慮清宮不全，再次予以清宮，術(shù)中宮腔出現(xiàn)大量鮮血，予縮宮素處理無(wú)明顯改善。遂填塞紗布?jí)浩葘m頸止血，擬診“子宮瘢痕處妊娠”收入院。予甲氨蝶呤50 mg，肌注，qod，共2次，米非司酮25 mg口服，每 12小時(shí)1次，連服5 d，輔以抗感染、補(bǔ)液、促宮縮治療14 d，陰道出血止，血 β-HCG下降至42 mIU/ml，出院后門診定期復(fù)查血β-HCG至正常。

例2，患者37歲，孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后11年。因停經(jīng)43 d，自服流產(chǎn)藥后3 d出血多來(lái)診，陰道超聲顯示，子宮前壁下段有一個(gè)約45 mm×37 mm的低回聲包塊，血β-HCG 452 mIU/ml，門診以“藥物流產(chǎn)不全”行刮宮時(shí)，剛探宮腔即大量陰道出血，即以紗布填塞后擬診“子宮瘢痕處妊娠”收入院，給予甲氨蝶呤 50 mg，肌注，qod，共 2次，米非司酮25 mg，每12小時(shí)1次，連服5 d，陰道出血逐漸減少，定期超聲監(jiān)測(cè)子宮前壁下段包塊縮小，血β-HCG逐漸下降，2周后，血β-HCG降至57 mIU/ml，子宮前壁下段回聲均質(zhì)。出院，門診隨訪至血β-HCG正常。

例3，患者35歲，孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后8年。因停經(jīng)45 d，陰道淋漓出血2 d來(lái)診。婦科檢查：外陰未產(chǎn)型，陰道內(nèi)少量血性分泌物，宮頸光滑，外形正常，子宮前位，孕6周大小，子宮下段膨大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙附件正常。陰道超聲檢查宮體5.3 cm×4.4 cm×4.8 cm，宮頸近內(nèi)口偏前可見(jiàn)胎囊回聲1.3 cm×0.8 cm×0.8 cm，距前壁漿膜 0.5 cm。 血 β-HCG 10 246.0 mIU/ml。診斷：早孕，子宮瘢痕處妊娠。給予甲氨蝶呤50 mg，肌注，qod，共2次，米非司酮25 mg，口服，每12小時(shí)1次，連續(xù)5 d，同時(shí)輔以抗感染及止血治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B超及血β-HCG呈進(jìn)行性下降，3周后超聲顯示胚胎殺死，包塊吸收，血β-HCG降至49 mIU/ml，予以出院。門診定期復(fù)查血β-HCG至正常。

2 討論

2.1 病因

妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處少見(jiàn)而危險(xiǎn)，目前普遍認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，破壞子宮壁，使子宮肌層的連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的竇道，孕卵得以種植于此。受精卵在瘢痕處著床后發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，該處肌層薄，周圍血供豐富，終止妊娠時(shí)易引發(fā)大出血，因此結(jié)局嚴(yán)重。本組3例患者均因發(fā)現(xiàn)早，病情相對(duì)輕，加之醫(yī)生對(duì)該病逐漸重視，未引發(fā)嚴(yán)重后果，因子宮瘢痕處妊娠而切除子宮的病案報(bào)道已不少見(jiàn)。

2.2 臨床特點(diǎn)

①患者有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常的宮內(nèi)妊娠；②陰道出血：自然情況下淋漓出血或大出血，或人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血不止；③腹痛：無(wú)或輕微；④婦科檢查示宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；⑤陰道超聲提示子宮增大，胚囊種植于子宮下段瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間子宮肌層菲薄。

2.3 診斷

1997年，Godin等[1]對(duì)子宮瘢痕處妊娠提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)宮腔內(nèi)妊娠證據(jù)；②無(wú)宮頸管內(nèi)妊娠證據(jù)；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺損。

2.4 鑒別診斷

應(yīng)與不全流產(chǎn)、功血、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮頸妊娠等相鑒別。宮頸妊娠時(shí)，子宮頸膨大呈桶狀，陰道超聲提示胚囊著床于宮頸管內(nèi)[2]。婦科檢查在鑒別宮頸妊娠中有重要意義。

2.5 治療

2.5.1 保守治療 也是首選方法，通過(guò)藥物殺死并排出胚胎，保留患者的生育能力。目前常用甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合治療。甲氨蝶呤為一種葉酸拮抗劑，用于輸卵管妊娠保守治療已較成熟。米非司酮為抗孕激素藥物，拮抗孕酮活性，使絨毛組織發(fā)生蛻變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，與甲氨蝶呤合用有協(xié)同作用[3]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射 50 mg，肌注，qod，共 2 次；米非司酮 25 mg，口服，每12小時(shí)1次，連續(xù)5 d，同時(shí)予以抗感染及止血治療，可以收到良好效果。治療后根據(jù)B超檢查及β-HCG結(jié)果，決定是否追加治療。另外，介入治療與栓塞子宮動(dòng)脈也是常用的保守治療方法。

2.5.2 手術(shù)治療 ①刮宮術(shù)：失敗率達(dá)70%，不主張盲目刮宮。試圖將孕囊刮除的操作會(huì)導(dǎo)致子宮破裂并引起大出血?？上扔眉装钡蕷⑺琅咛?，待β-HCG明顯下降，陰道超聲檢查肌層＞3.5 mm，包塊局部血流減少或無(wú)血流時(shí)，在超聲監(jiān)視下可進(jìn)行清宮。②單純病灶切除術(shù)：患者有生育要求，病灶局限，可行病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)能夠保留子宮。③子宮切除術(shù)：對(duì)于診斷不及時(shí)，出血不止或高度懷疑子宮破裂者，子宮全切能很快控制出血，挽救生命。

2.6 預(yù)防

子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率為1/2 216～1/1 800[4]，近年來(lái)，隨著剖宮率的升高而增加。臨床醫(yī)生要高度警惕子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生，應(yīng)認(rèn)真選擇和嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)縫合子宮切口時(shí)，宜用優(yōu)質(zhì)可吸收縫線，正確對(duì)合，避免子宮蛻膜內(nèi)翻入切口，以防切口缺陷[5]；指導(dǎo)育齡婦女采取有效避孕措施，避免非意愿妊娠；對(duì)于有過(guò)子宮手術(shù)病史的妊娠患者，盡可能使用陰道超聲檢查孕囊著床部位與子宮切口部位的關(guān)系，必要時(shí)行宮腔鏡或磁共振以早期明確診斷，避免發(fā)生人工流產(chǎn)術(shù)中大出血。臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師需從思想上引起重視，防止漏診、誤診。

[1]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Feril Steril,1997,67(2):398-400.

[2]Strobeh N,Loeatelli A,Ratti M,et al.Cervico-isthmic pregnancy:a case report,critical reappraisal of the diagnostic criteria,and reassessment of the outcome[J].Aeta Obstet Gynecol Seand,2001,80(6):586-588.

[3]尤麗霞,欒樺,柳肅芬.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,10(40):698.

[4]Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:tissues in man agement[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

[5]邵敬於.關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的診治[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(2):75.