葉 同,馮貴龍,馮 杰

顱內(nèi)繼發(fā)感染是顱腦外傷或顱腦手術(shù)后常見的并發(fā)癥,其預(yù)后不良,嚴(yán)重者可危及病人的生命[1]?，F(xiàn)將40例顱內(nèi)繼發(fā)感染病人的救治體會總結(jié)如下。

1 資 料

1.1 一般資料 2000年—2010年收治的顱內(nèi)繼發(fā)感染病人40例,男性25例,女性 15例。年齡 28歲～68歲,平均 43歲。顱內(nèi)繼發(fā)感染的病因分類:開放性顱腦損傷26例(8例為顱底骨折造成的內(nèi)開放性顱腦損傷),腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)5例,后顱窩手術(shù)2例,高血壓腦出血血腫清除術(shù)后3例,側(cè)腦室外引流術(shù)后2例,腦膿腫2例。有21例系外院轉(zhuǎn)來,入院時即有顱內(nèi)繼發(fā)感染。

1.2 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)繼發(fā)感染多在外傷后5 d～7 d或手術(shù)后3 d～7 d發(fā)病,表現(xiàn)為發(fā)熱,體溫38.5℃～40℃,頭痛伴嘔吐,腦膜刺激征陽性,原有顱腦損傷癥狀加重或意識障礙程度惡化,少數(shù)病人病情無明顯變化。

1.3 試驗室和影像學(xué)檢查 腦脊液(CSF)檢查:所有病人均行腰椎穿刺術(shù),顱內(nèi)壓正常12例,＞200 mmH2O 26例;CSF外觀無色透明6例,稍混濁16例,毛玻璃狀18例。所有病人CSF中白細(xì)胞＞0.01×109/L,白細(xì)胞數(shù)＜0.25×109/L者12例,(0.25～1.00)×109/L者20例,＞1.00×109/L者8例,白細(xì)胞數(shù)最高為6.00×109/L。其中多核白細(xì)胞均＞50%。血中白細(xì)胞＞10.0×109/L,最高為2.3×109/L。36例CSF蛋白質(zhì)＞0.6 g/L,CSF蛋白最高為7 g/L。38例血糖降至 0～2.22 mmol/L,其中1例為0。24例病人腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌12例,金黃色葡萄球菌 5例,陰溝腸桿菌3例,鮑曼不動桿菌2例,大腸埃希菌1例,銅綠假單胞菌1例。40例病人均多次行CT檢查,明確了膿腫的部位、大小、數(shù)目和多房性。其中化膿性腦膜炎35例,早期CT掃描常無異常發(fā)現(xiàn),隨病程進(jìn)展3例出現(xiàn)腦室積水,3例并發(fā)硬膜下或硬膜外積膿,在腦凸面或大腦鐮旁可見新月形或梭形低密度灶,膿腫壁明顯增強。2例腦膿腫病人早期CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度灶,伴有占位效應(yīng),為急性腦炎期。膿腫形成期在大片低密度區(qū)內(nèi)可見等密度環(huán),壁薄和均勻性環(huán)形強化,其中1例為產(chǎn)氣桿菌感染,膿腔內(nèi)見到氣泡和液面。

1.4 治療方法

1.4.1 選用敏感抗生素 多采用頭孢曲松鈉(羅氏芬)結(jié)合氯霉素靜脈給藥。其中 10例采用頭孢曲松鈉;5例采用氯霉素;22例二者聯(lián)合用藥。使用氯霉素時定期復(fù)查血常規(guī)。氯霉素用量2.0 g/d,最高可用到4.0 g/d,每天2次。頭孢曲松鈉通常劑量是2.0 g/d,重癥感染可增至4.0 g/d。用藥一周病人癥狀減輕,體溫下降,腦脊液細(xì)胞數(shù)下降后可減少用藥劑量,腦脊液白細(xì)胞數(shù)降至正?；蚰X脊液三次培養(yǎng)陰性方可以停藥。

1.4.2 手術(shù) 嚴(yán)格遵循無菌原則,除了腦出血、閉合性顱腦損傷等常規(guī)手術(shù)外,18例外開放傷清除毛發(fā)和碎骨屑異物、嚴(yán)格切除壞死腦組織,徹底清創(chuàng),閉合創(chuàng)面,盡量減少或避免骨蠟和內(nèi)固定材料的使用。側(cè)腦室外引流術(shù)2例,引流管應(yīng)采用全封閉式負(fù)壓引流,5 d內(nèi)拔除引流管。本組2例切口感染合并腦膿腫,其中1例清除壞死腦組織及感染灶,另1例行膿腫穿刺抽吸引流術(shù)。3例并發(fā)硬膜下或硬膜外的病人及時行開顱膿腫清除術(shù)。

1.4.3 腰椎穿刺 可釋放炎性腦脊液。40例均進(jìn)行腰椎穿刺,嚴(yán)格遵循無菌原則。對于難治病例采用鞘內(nèi)注射抗生素,選用阿米卡星[4,5],鞘內(nèi)注射阿米卡星20 mg+20 mL生理鹽水稀釋,反復(fù)多次緩慢置換。

1.5 結(jié)果 40例病人在系統(tǒng)治療后2 d～6 d體溫開始下降,腦脊液中白細(xì)胞數(shù)開始減少。本組5例嚴(yán)重腦脊液漏的感染病例嚴(yán)格控制體位2周后腦脊液漏病情控制。1例感染腦組織外溢,給予手術(shù)清創(chuàng)者,10 d后傷口愈合;1例切口感染合并腦膿腫行膿腫穿刺抽吸術(shù)引流術(shù)者,10 d復(fù)查CT腦內(nèi)膿腫消失,感染區(qū)腦組織水腫消失,20 d后切口竇道愈合。2例切口腦脊液漏合并感染的病例,處置后感染治愈。40例病人中,1例放棄治療,1例合并多臟器功能衰竭死亡,38例顱內(nèi)繼發(fā)感染病例全部治愈。

2 討 論

顱內(nèi)感染是開放性顱腦損傷和顱腦手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多因傷道感染,腦內(nèi)異物不恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)術(shù)及不規(guī)范的手術(shù)操作等引起。在臨床中沒有任何抗生素可以取代早期徹底的清創(chuàng)手術(shù)和規(guī)范的手術(shù)操作,這是預(yù)防顱腦外傷后感染的唯一有效手段。

分析本組40例顱內(nèi)繼發(fā)感染病人資料,其感染原因有:顱底骨折8例 ,開放性顱腦損傷18例(合并顱內(nèi)異物 4例)。反復(fù)腰穿引起顱內(nèi)感染2例。與手術(shù)有關(guān)的因素:術(shù)后皮下積液伴脊液漏2例,二次手術(shù)2例,術(shù)后因病情需要長時間放置引流管和反復(fù)更換引流袋3例,手術(shù)操作不規(guī)范2例。與病人全身狀況有關(guān)因素:合并糖尿病2例,肺部感染3例,多發(fā)傷后病人抵抗力免疫力低下1例,該例病人最終死于多器官功能衰竭。

針對顱內(nèi)繼發(fā)感染病人臨床治療應(yīng)注意以下幾方面。

首先,臨床處理時,要針對原因提前預(yù)防或控制感染。

針對顱底骨折合并腦脊液漏的病人,因腦組織與外界相通,空氣與鼻腔內(nèi)及耳道內(nèi)污染物容易逆行入顱造成感染,因此早期應(yīng)盡量避免腰穿,注意清潔鼻腔和外耳道,避免填塞、避免擤鼻等動作,必要時局部可以使用氯霉素滴眼液,調(diào)整體位盡可能減少持續(xù)性腦脊液漏。本組5例嚴(yán)重腦脊液漏的感染病例嚴(yán)格控制體位2周后感染得到明顯控制。

而對于開放性顱腦損傷病人,要嚴(yán)格切除壞死組織及毛發(fā)和碎骨屑等異物,盡量減少或避免骨蠟和內(nèi)固定材料的使用。本組21例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人,即因手術(shù)清創(chuàng)不徹底或不恰當(dāng)而造成顱內(nèi)感染,對切口感染者,給予清除骨蠟及縫合線頭,徹底切除壞死腦組織及頭皮壞死物后,重新縫合切口,結(jié)果滿意。

顱內(nèi)感染一旦形成膿腫,除了外科手術(shù)治療幾乎無其他方法使之消失?？蛇x擇膿腫穿刺抽吸術(shù)或膿腫切除術(shù)。本組1例腦膿腫病人,行抽膿術(shù);1例腦膿腫和3例并發(fā)硬膜下或外積膿者,行膿腫灶切除術(shù),均取得滿意效果。穿刺時應(yīng)注意必須在膿腫壁完全形成時進(jìn)行,且要精確定位,避免反復(fù)進(jìn)退穿刺,避免膿腫沿穿刺竇道播散到周圍組織。

其次,強調(diào)各種操作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。如各種手術(shù)、腰穿、各種鉆孔穿刺引流術(shù)以及尿激酶等藥物從引流管的注入等操作;對引流管的護(hù)理、更換,注意避免反流,盡早拔除。后顱窩手術(shù)易形成切口腦脊液漏,致使顱內(nèi)感染,所以術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎非常重要。本組中2例病人給予切口處理后加壓包扎一周后愈合。

第三,全身使用敏感抗生素是治療顱內(nèi)繼發(fā)感染的關(guān)鍵。根據(jù)抗菌譜和細(xì)菌敏感試驗以及藥物能否通過血腦屏障來合理選用藥物。本組病例多采用頭孢曲松鈉(羅氏芬)結(jié)合氯霉素。氯霉素透過血腦屏障較好,是治療顱內(nèi)感染的首選藥[2]。但要注意長期大量使用引起造血功能抑制,兒童反復(fù)使用可引起再障,故臨床不應(yīng)作為術(shù)后常規(guī)用藥[3],而且使用氯霉素要定期復(fù)查血常規(guī),避免長期大量應(yīng)用。使用莫西沙星對本組2例腦膿腫和1例并發(fā)硬膜下積膿者,手術(shù)的同時,運用該藥,亦取得了滿意效果。

對于難治病例采用鞘內(nèi)注射抗生素,阿米卡星為半合成氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣,對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌及變形桿菌等均有效,對產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)菌耐藥率較低[4,5]。本組有2例運用鞘內(nèi)注射該藥,亦取得了滿意效果。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998,37:763.

[2] 司福祥,齊福鈞,郝高樓.氯霉素在神經(jīng)外科的應(yīng)用觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(4):233-234.

[3] 吳玨,袁士誠.中華人民共和國藥典(臨床用藥須知)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,1995,25:478-481.

[4] 周田美,董曉勤,施新顏,等.產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶菌檢測及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,2003,13(5):484-485.

[5] 盧小軍,吳升,張麗君,等.產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶菌在老年患者的感染分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,2003,13(6):586-587.