戎文忠,張世平,閆 慶

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是鎖骨下動(dòng)脈起始段或無(wú)名動(dòng)脈發(fā)生狹窄及閉塞時(shí),健側(cè)的椎動(dòng)脈血流經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈逆行流入鎖骨下動(dòng)脈阻塞的遠(yuǎn)端供應(yīng)其上肢,從而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈及上肢供應(yīng)不足的一組臨床綜合征。彩色多普勒超聲目前是診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的主要方法之一。本文就2003年—2009年收集的26例臨床資料完整的鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年—2009年行彩色多普勒超聲檢查的資料完整的鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者共計(jì)26例。其中男15例,女11例,年齡33歲～71歲,平均59.2歲。動(dòng)脈粥樣硬化引起24例,大動(dòng)脈炎引起2例。臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭痛、眩暈,雙上肢血壓差增大,一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)明顯搏動(dòng),患側(cè)肢體無(wú)力。

1.2 儀器與檢查方法 使用Philps sonos4500及Philps HD11超聲檢測(cè)儀,探頭頻率7.5 M Hz線陣探頭。使用3.5 M Hz凸陣探頭探測(cè)鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈。所有患者取平臥位,頭略后仰,偏向一側(cè),充分暴露受檢側(cè)頸部。常規(guī)檢測(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。多普勒血流檢測(cè)角度≤60°。測(cè)量血管內(nèi)徑、內(nèi)中膜、血流速度、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)等參數(shù),觀察斑塊的發(fā)生部位、數(shù)目、形態(tài)、大小及回聲特點(diǎn),觀察血管狹窄的位置、部位及程度。所有患者均由熟悉血管解剖的超聲醫(yī)師完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲表現(xiàn)將鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征分為三型:隱匿型(椎動(dòng)脈頻譜收縮期出現(xiàn)切跡,血流呈正向)、部分型(椎動(dòng)脈頻譜收縮期出現(xiàn)逆向血流,血流呈雙向)、完全型(椎動(dòng)脈頻譜完全呈逆向血流,血流完全反向)[1]。

2 結(jié) 果

26例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征狹窄患者中,均為單側(cè),其中左側(cè)16例,右側(cè)10例。26例均伴有不同程度的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚,23例伴有頸動(dòng)脈斑塊形成。

二維聲像圖中,15例可見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈起始段局限性狹窄,相應(yīng)區(qū)域可見(jiàn)斑塊形成。2例大動(dòng)脈炎患者可見(jiàn)環(huán)形狹窄顯示。其余9例患者因肺氣干擾及肥胖致鎖骨下動(dòng)脈起始段未見(jiàn)顯示。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為部分型20例,表現(xiàn)為收縮期為反向血流,舒張期呈正向血流。頻譜多普勒表現(xiàn)為雙相頻譜,收縮期位于基線下方,舒張期位于頻譜上方。椎動(dòng)脈表現(xiàn)為完全反向血流6例,與椎靜脈方向一致。頻譜完全呈逆向血流頻譜。本研究中未見(jiàn)隱匿盜血類型。26例中有20例病變側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)均可探及明亮或五彩血流信號(hào),最大流速130 cm/s～ 380 cm/s。

3 討 論

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病理基礎(chǔ)是鎖骨下動(dòng)脈起始段及無(wú)名動(dòng)脈近心端狹窄,使遠(yuǎn)端管腔壓力下降,當(dāng)?shù)陀隗w循環(huán)壓力的10%時(shí),血液可因虹吸作用由健側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)基底動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈。從而引起腦和上肢的缺血癥狀[2]。最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化,其次是大動(dòng)脈炎,其他少見(jiàn)的有外傷、先天畸形、栓塞、鎖骨下動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈迂曲[3,4]。本研究資料與此相符,動(dòng)脈硬化斑塊所致的占24/26,大動(dòng)脈炎占2/26?；颊咧饕獮橹欣夏耆?均為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致,以部分型盜血居多,其中男性多于女性。2例年輕患者為女性,均由多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起。

本研究中鎖骨下動(dòng)脈盜血發(fā)生部位左側(cè)略多于右側(cè),這可能與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈直接開(kāi)口于主動(dòng)脈弓,較右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng),承受的血流剪切力較右側(cè)大,易于導(dǎo)致血管內(nèi)中膜受損、斑塊形成。本研究中動(dòng)脈粥樣硬化患者鎖骨下動(dòng)脈狹窄處多位于起始段,大動(dòng)脈炎導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈盜血2例均為頭臂型大動(dòng)脈炎,狹窄范圍較單純斑塊所致者范圍長(zhǎng)。

應(yīng)用二維超聲能夠?qū)︽i骨下動(dòng)脈起始段及無(wú)名動(dòng)脈近心端狹窄進(jìn)行評(píng)估,但對(duì)于肥胖者和肺氣腫患者,觀測(cè)較為困難,多需行彩色多普勒檢查,觀測(cè)鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)花色血流信號(hào),應(yīng)用彩色多普勒超聲能夠初步對(duì)椎動(dòng)脈盜血情況進(jìn)行評(píng)估,判斷盜血為部分型或完全型。但輕度鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈狹窄時(shí),椎動(dòng)脈內(nèi)并無(wú)反向血流,單純應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)盜血較為困難,需要進(jìn)行頻譜多普勒檢查,觀察椎動(dòng)脈頻譜變化情況。椎動(dòng)脈頻譜收縮早期切跡在鎖骨下動(dòng)脈盜血中有重要診斷價(jià)值[5,6],且隨著鎖骨下動(dòng)脈盜血的加重,椎動(dòng)脈的收縮期切跡更明顯,直至收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)[1]。對(duì)于椎動(dòng)脈頻譜收縮期出現(xiàn)切跡者,應(yīng)觀察鎖骨下動(dòng)脈血流情況,仔細(xì)探查鎖骨下動(dòng)脈起始段,尋找流速增高處。石小紅等[1]認(rèn)為若鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)流速增高達(dá)120 cm/s以上就可確診。若觀察不理想時(shí),可行上肢束臂試驗(yàn)或其他檢查明確診斷。

無(wú)名動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段較容易觀察,左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段位置深在,不易觀察。低頻超聲易于觀察主動(dòng)脈弓及其分支情況,可用2.0 MHz～3.5 M Hz探頭檢查主動(dòng)脈弓及其分支,在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下,可觀察其狹窄程度,避免假性閉塞的診斷[7]。高頻超聲分辨率高,對(duì)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈病變細(xì)節(jié)觀察優(yōu)于低頻超聲。因而建議對(duì)不易觀察的鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈應(yīng)行高頻超聲與低頻超聲結(jié)合檢查明確診斷。

彩色多普勒超聲經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng),應(yīng)用彩色多普勒超聲能夠?qū)︽i骨下動(dòng)脈盜血綜合征進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估,為進(jìn)一步治療提供參考,應(yīng)作為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的首選檢查。

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