葛許鋒，薛錦標(biāo)，黃 亞

（江蘇省南通瑞慈醫(yī)院骨科，江蘇南通 226010）

股骨髁上骨折是一種較為嚴(yán)重的高能量損傷，臨床治療上較為困難。我院從2005年6月～2008年12月采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折39例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男24例，女15例；年齡18～68歲，平均39歲。受傷原因：交通事故傷30例，高處墜落7例，重物砸傷2例。閉合傷33例，開(kāi)放傷6例。骨折分類采用AO分類法：Al型23例，A2型12例，A3型4例。均采用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。手術(shù)時(shí)間為傷后5 h～11 d，術(shù)后48 h開(kāi)始使用CPM機(jī)功能鍛煉，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均10個(gè)月。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥于手術(shù)床上，膝下墊枕使屈膝35°～45°，髕韌帶前方髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作5 cm正中切口，將髕腱沿纖維方向縱行分開(kāi)，用甲狀腺拉鉤分別將髕韌帶及髕骨向內(nèi)外上方拉開(kāi)，顯露股骨髁部，切除部分脂肪墊，以后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方0.5 cm或髁間窩最高點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，三角錐開(kāi)孔，骨折處作股骨外側(cè)小切口，復(fù)位骨折，使用8 mm的髓腔銼開(kāi)始擴(kuò)髓，每次增加0.5 mm，擴(kuò)髓時(shí)注意保護(hù)髕腱，一般擴(kuò)髓至髓腔直徑比擬定植入的髓內(nèi)釘直徑為1 mm，打入髓內(nèi)釘直至釘尾陷入軟骨面下2～3 mm，，通過(guò)定位器鎖定骨折遠(yuǎn)近端各2枚鎖釘，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，置負(fù)壓引流關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h后拔除引流管，行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，1周內(nèi)達(dá)到90°。術(shù)后2周拆線，定期復(fù)查X片，根據(jù)骨折復(fù)位、愈合情況，在8～10周以后開(kāi)始部分負(fù)重。

2 結(jié)果

本組39例隨訪6～25個(gè)月，平均10個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～7個(gè)月，平均4.5個(gè)月。無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)腔感染、深靜脈血栓、脂肪栓塞等早期并發(fā)癥。根據(jù)Kolment標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)32例，良7例。

3 討論

3.1 逆行髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)

股骨髁上骨折目前主要的治療方法是內(nèi)固定，傳統(tǒng)方法通常采用95°髁鋼板、動(dòng)力髁螺釘、髁支撐鋼板等內(nèi)固定手術(shù)治療。這些內(nèi)固定方法手術(shù)切口大、出血多，需廣泛剝離軟組織及骨膜，導(dǎo)致骨折血運(yùn)障礙，有可能造成骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合及感染，同時(shí)常因固定不牢影響膝關(guān)節(jié)鍛煉，及手術(shù)本身對(duì)伸膝裝置的損傷，而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥。Ito等在比較95°髁鋼板與逆行髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)特性時(shí)，發(fā)現(xiàn)髁鋼板在軸向加載時(shí)其強(qiáng)度不及逆行髓內(nèi)釘，易發(fā)生內(nèi)翻成角，抗屈曲強(qiáng)度二者相當(dāng)，而在抗扭轉(zhuǎn)方面前者強(qiáng)于后者[1]；但髓內(nèi)釘通過(guò)股骨中軸固定，所受的彎曲應(yīng)力幾乎為零，避免了偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，減少了應(yīng)力遮擋所造成的局部骨質(zhì)疏松和再骨折可能；同時(shí)擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨屑起到了植骨的作用，可以誘導(dǎo)新骨的形成，有利于骨折愈合[2]；髓內(nèi)釘手術(shù)中骨折局部小切口復(fù)位，軟組織及骨膜剝離少，保護(hù)了骨折端的血供，減少了造成影響骨折不愈合的因素。本組有6例患者在取內(nèi)固定時(shí)配合使用關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)腔，發(fā)現(xiàn)股骨髁間窩進(jìn)針點(diǎn)均有纖維軟骨覆蓋，并且此點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)時(shí)均無(wú)涉及，故髁間窩打入髓內(nèi)釘對(duì)膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。

3.2 治療體會(huì)

①不追求對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，維持股骨的長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)、力線，盡可能減少骨折端軟組織及骨膜的剝離，以保護(hù)骨折端血供，血運(yùn)破壞的不利因素遠(yuǎn)大于骨折解剖復(fù)位所帶來(lái)的好處[3]；②對(duì)于股骨髁上骨折粉碎范圍大或骨缺損較多者，術(shù)中可隨時(shí)進(jìn)行牽引調(diào)整復(fù)位和植骨，避免了術(shù)后肢體短縮及畸形的出現(xiàn)；③擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘和骨的接觸點(diǎn)增加，提高了骨折固定的穩(wěn)定性，擴(kuò)髓后增大了髓腔，可采用直徑較大的髓內(nèi)釘，釘強(qiáng)度的增加也提高了骨折的固定強(qiáng)度；④進(jìn)釘時(shí)應(yīng)該以股骨髁為參照，與股骨髁關(guān)節(jié)面有5°～10°的外翻角，因?yàn)楫?dāng)時(shí)骨折沒(méi)有復(fù)位，以股骨干為參照可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，主釘應(yīng)進(jìn)入股骨峽部，否則術(shù)中不易確定股骨干軸線方向，且內(nèi)固定穩(wěn)定性不足，造成成角畸形[4]；⑤術(shù)后應(yīng)用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和各種組織碎屑（骨、軟骨、滑膜及軟組織），這些組織遺留在關(guān)節(jié)內(nèi)可引起關(guān)節(jié)交鎖和軟骨磨損，刺激滑膜造成組織腫脹、關(guān)節(jié)粘連和疼痛；⑥可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，使患肢功能盡快恢復(fù)，術(shù)后48 h拔除引流管，行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到90°。

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